Острое отравление метадоном ребенка грудного возраста

  Больной В., 9 месяцев 6 дней, масса тела 9,4 кг, поступил в многопрофильный стационар в 11:20 с диагнозом: «Острое пероральное отравление наркотическим веществом тяжёлой степени. Острая дыхательная недостаточность. Токсикогипоксическая энцефалопатия. Анемия лёгкой степени».

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

  Около 09:30, после кормления грудью, ребёнок стал засыпать, и мама отметила появление патологического дыхания в виде кратковременных апноэ, закатывание глаз. На болевые раздражители ребёнок не реагировал, отмечалось повышение температуры тела до 37,3 °С.

  При самостоятельном обращении в амбулаторию осмотрен педиатром, выявлено снижение SpO2 до 62%, в связи с чем в/м введён дексаметазон 0,2 мг/кг. Вызвана реанимационная бригада СМП. Состояние ребёнка расценено как тяжёлое: отмечены нарушение сознания до лёгкого оглушения, брадипноэ с ЧДД до 12–14 в мин, снижение SpO2 до 75%, снижение тонуса скелетной мускулатуры, миоз, брадикардия до 80 уд./мин.

  На догоспитальном этапе была оказана экстренная медицинская помощь: инсуффляция увлажнённого О2 8 л/мин, в/в введение р-ра NaCl 0,9% 250 мл, в/в болюсное введение налоксона 0,1 мг/кг в разведении с раствором NaCl 0,9% до 10 мл.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

  Ребёнок от первой беременности, ЭКО с угрозой прерывания на 5 неделе беременности. Беременность протекала на фоне хронического вирусного гепатита С в стадии ремиссии.

  Наблюдается у невролога с диагнозом: «Постгипоксическое состояние, ранний восстановительный период. Синдром двигательных нарушений, синдром мышечной дистонии».

  При рождении: вес 2 800 г, рост 43 см. Растёт и развивается в соответствии с возрастом. Кормление смешанное: грудное и молочная смесь.

  Профилактические прививки по возрасту. Аллергологический анамнез не отягощён.

ОБЪЕКТИВНО

  Ребёнок госпитализирован в отделение АРиТ. Общее состояние тяжелое: пациент заторможен, сонлив, на внешние раздражители реагирует вяло, не капризничает. Отмечается подрагивание губ, подёргивание языка, отсутствие лихорадки.

  Кожные покровы бледные, без инфекционной сыпи. Видимые слизистые чистые, влажные, зев – без гиперемии, налётов нет. Носовое дыхание свободное. Дыхание аускультативно пуэрильное, равномерно проводится во все отделы лёгких, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 28-29 в мин., SpO2 = 97%. Тоны сердца звучные, ритмичные. Шумов нет. ЧСС – 128 уд./мин. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень пальпаторно у края рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Установлен уретральный катетер – моча светлая.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

  МСКТ головного мозга: свежих очаговых изменений и объёмных образований в веществе головного мозга, а также травматических изменений костей свода и основания черепа убедительно не выявлено. Обнаружено расширение наружных ликворных пространств.

  Нейросонография: расширение наружных ликворных пространств.

  УЗИ ОБП и почек: гепатомегалия, повышение эхогенности печени.

  R-графия ОГК: очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

  При химико-токсикологическом исследовании в моче обнаружен метадон у ребёнка и у матери. Этанол в моче не обнаружен.

---

МЕТАДОН НАХОДИТСЯ В СПИСКЕ НАРКОТИЧЕСКИХ И ПСИХОТРОПНЫХ СРЕДСТВ, СВОБОДНЫЙ ОБОРОТ КОТОРЫХ В РОССИИ ЗАПРЕЩЕН.

---

ЛЕЧЕНИЕ

  На фоне комплексного лечения (инфузионная и детоксикационная терапия, коррекция водно-электролитных нарушений, кислородотерапия) в отделении АРиТ через три часа отмечалось повторное нарушение сознания до лёгкого оглушения и нарастание гипоксии.

  По показателям газового состава крови и кислотно-основного состояния: рH 7,28, парциальное давление кислорода в артериальной крови составило 80 мм рт. ст., парциальное давление СО2 – 40,5 мм рт. ст., дефицит оснований (АВЕ) – 5,9 ммоль/л, сатурация кислорода в артериальной крови – 88%, гемоглобин – 100 г/л, показатели водно-электролитного баланса: Na – 143 ммоль/л, K – 4,34 ммоль/л, Са – 1,32 ммоль/л, глюкоза крови – 10 ммоль/л.

  Клинически определялось брадипноэ (ЧДД 14–16 в мин.) без признаков отёка лёгких – дыхание аускультативно пуэрильное, равномерно проводилось во все отделы лёгких без хрипов, миоз.

  Проведено повторное внутривенное болюсное введение налоксона 1 мг в разведении с раствором NaCl 0,9% до 10 мл на фоне продолжающейся интенсивной терапии, после чего через 20 мин состояние ребёнка значительно улучшилось – дыхание самостоятельное, эффективное, ЧДД – 30 в мин., сознание ясное, на осмотр реагирует плачем. Лабораторно наблюдалась положительная динамика: отмечена нормализация сатурации, показателей газового состава крови и кислотно-основного состояния.

  Повторное центральное угнетение дыхания было расценено как повторное действие метадона, что связано с коротким периодом полувыведения специфического антидота – налоксона.

  Через 32 ч. от момента госпитализации больной переведён в педиатрическое отделение с положительной динамикой: общее состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, дыхание самостоятельное, ЧДД – 28 в мин., ЧСС – 126 уд./мин., SpO2 – 99%, на фоне дыхания атмосферным воздухом. Глюкоза крови – 4,8 ммоль/л.

  В педиатрическом отделении была продолжена витаминотерапия, симптоматическая терапия, диета по возрасту: адаптированная смесь + прикорм.

  На 6-е сутки больной в удовлетворительном состоянии выписан домой.

  По распоряжению отдела опеки и попечительства администрации муниципального образования опекунство над ребёнком передано бабушке.

ОБСУЖДЕНИЕ

  Метадон быстро всасывается при пероральном приёме и через 20–45 мин. может определяться в плазме, пиковая концентрация сохраняется 2,5–4 часа.

  Первый признак отравления – угнетение дыхания с постепенным нарастанием явлений нарушения функции ЦНС (сонливость, вялость, сопорозное состояние). Эти изменения являются как следствием прямого влияние метадона на ЦНС, так и следствием развивающейся гипоксии. Практически всегда отмечается узкий, «точечный» зрачок, что является важным диагностическим критерием.

  Данный клинический случай демонстрирует влияние метадона на центральную нервную, дыхательную и сердечно-сосудистую системы. Вызванная метадоном дыхательная недостаточность характеризуется дозозависимостью и возможностью купирования после введения налоксона.

  Основные направления интенсивной терапии при отравлении метадоном:

• поддержание систем жизнеобеспечения;

• рациональная антидотная терапия в виде налоксона, который является чистым антагонистом опиоидных рецепторов;

• борьба с гипоксией и её последствиями.

  Источник: Нарзикулов Р.А., Лодягин А.Н., Синенченко А.Г., Батоцыренов Ч.Б., Рустамов Б.Р., Лисица И.А., Запасников Н.Д. Клинический случай острого отравления метадоном у ребёнка грудного возраста. Токсикологический вестник. 2023; 31(4): 237–242. https://doi.org/10.47470/0869-7922-2023-31-4-237-242

  На нашем образовательном ресурсе «Педиатрическое древо» доступны для просмотра более 100 видеолекций и разборов клинических случаев по различным направлениям педиатрии.

  Для доступа к видеокниге необходимо заполнить расширенную анкету в профиле пользователя.

  Также вы можете прочитать разбор следующих клинических случаев:

  Множественные забрюшинные плоды в плоде у новорождённого мальчика.

  Линеарный IgA-зависимый дерматоз у ребенка.

  Инфравезикальная обструкция у мальчика с ортотопическим уроцеле.

  Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) у девочки 15 лет.

  Завозная тропическая малярия у подростка.

  Синдром Алажилля.