Повышение АЛТ и АСТ у ребенка часто выявляется случайно и может быть транзиторным, однако стойкая гипертрансаминаземия требует последовательного поиска причины. Важно учитывать, что АЛТ преимущественно отражает повреждение печени, тогда как АСТ имеет и внепеченочное происхождение, прежде всего мышечное. Поэтому изолированное повышение АСТ не следует автоматически интерпретировать как признак заболевания печени.
Первый этап — оценить выраженность отклонения и исключить признаки заболевания печени: желтуху, гепато- или спленомегалию, геморрагический синдром, признаки хронического поражения печени, а также нарушения синтетической функции. Одновременно с АЛТ и АСТ целесообразно определить ГГТ, общий и прямой билирубин, альбумин, общий белок, ПВ/INR. Для исключения мышечного происхождения АСТ — КФК и ЛДГ. Учитывают недавнюю инфекцию, интенсивную физическую нагрузку и принимаемые препараты.
При умеренном бессимптомном повышении без «красных флагов» допустима контрольная оценка в динамике. При сохраняющейся гипертрансаминаземии необходимо исключать наиболее значимые причины: вирусные гепатиты, аутоиммунный гепатит, дефицит α1-антитрипсина, болезнь Вильсона, целиакию, лекарственное поражение печени и метаболически ассоциированную стеатотическую болезнь печени.
У ребенка с избыточной массой тела или другими кардиометаболическими факторами риска следует рассматривать MASLD (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, метаболически ассоциированную стеатотическую болезнь печени). Однако повышение трансаминаз само по себе этот диагноз не устанавливает: согласно позиции ESPGHAN 2026 года, для диагностики необходимо подтвердить стеатоз печени и наличие метаболической дисфункции, одновременно исключив другие причины поражения печени. У детей старше 10 лет с ожирением АЛТ ≥30 Ед/л используется для скрининга MASLD.
Немедленной специализированной оценки требуют гипербилирубинемия, увеличение МНО, снижение альбумина, гепато- или спленомегалия, признаки хронического заболевания печени, выраженное или быстро нарастающее повышение трансаминаз. При значительном повышении ферментов на фоне острой инфекции или подозрении на лекарственное поражение необходим более ранний контроль.
Практически алгоритм можно свести к последовательности: подтвердить повышение → оценить функцию печени и исключить внепеченочное происхождение АСТ → определить динамику → при персистировании провести этиологический поиск → своевременно направить к специалисту при наличии факторов риска или «красных флагов».
