Клинические рекомендации. Анафилактический шок. Часть 2

 Первая часть обзора рекомендаций посвящена патогенезу, эпидемиологии и клинической картине: https://pediatrics.school/feed/klinicheskie-rekomendatsii-anafilakticheskiy-shok/

Диагностика

  Диагноз АШ устанавливается на основании клинической картины заболевания:

• острое начало после контакта с триггером (минуты/часы);

• обстоятельства возникновения реакции (применение ЛС, употребление пищевого продукта, укус насекомого и т.д.).

  Всем пациентам с АШ обязательно нужно проводить мониторинг АД, пульса, ЧДД для оказания неотложной помощи (5С).

Дифференциальная диагностика:

• другие виды шока (кардиогенный, септический и пр.);

• острые состояния, сопровождающиеся артериальной гипотонией, нарушением дыхания и сознания;

• вазовагальные реакции;

• психогенные реакции (истерия, панические атаки);

• системный мастоцитоз.

Лечение

  При выявлении критериев анафилаксии, АШ любыми лицами, немедленно вызовите помощь для оказания первой медицинской помощи.

Для купирования АШ:

1. Прекратите поступление предполагаемого аллергена в организм (5С).
   При АШ на в/в введение ЛС – немедленно остановите введение ЛС, сохраните венозный доступ; яд перепончатокрылых – удалите жало, выше места попадания жала на конечность наложите венозный жгут. Если удаление аллергена требует значительных затрат времени, не делайте этого
2. Уложите в положение на спине, приподнимите нижние конечности (5С).
   Не поднимайте пациента и не переводите его в положение сидя, это в течение нескольких секунд может привести к фатальному исходу. Если пациент без сознания, поверните его голову в сторону, выдвиньте нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Если у пациента установлены зубные протезы – удалите
3. Обеспечьте поступление кислорода средним потоком через лицевую маску для восполнения кислорода в тканях организма (5С).
   
4. Незамедлительно введите в/м эпинефрин (3А) из расчета 0,01 мг/кг, максимальная разовая доза для ребенка 6-12 лет – 0,3 мг, до 6 лет – 0,15 мг [5C] в переднебоковую поверхность верхней трети бедра, при необходимости – через одежду (2В).
   
5. При недостаточном ответе на 2 и более дозы эпинефрина дальнейшее его в/м, в/в введение из расчета 1 мл раствора эпинефрина на 10 мл раствора NaCl 0,9% (5С) осуществляйте только при мониторировании сердечной деятельности (3В).
   
6. После введения эпинефрина в/в введите солевые растворы болюсно для профилактики гиповолемии (5С).
   Рекомендованная доза – 20 мл/кг массы тела. Применяйте подогретый (по возможности) 0,9% раствор NaCl или, предпочтительнее, сбалансированный солевой раствор (500 – 1000 мл при нормотензией и 1000 – 2000 мл при гипотензии)
7. После введения эпинефрина введите кортикостероиды для системного использования для снижения риска продленной фазы респираторных проявлений (5С).
   Начальные дозы у детей: метилпреднизолон 1 мг/кг, максимум 50 мг, или преднизолон 2-5 мг/кг, или гидрокортизон детям старше 12 лет – 100 мг, 6-12 лет – 50 мг, младше 6 лет – 25 мг в/м или в/в медленно, или бетаметазон 20–125 мкг /кг или 0,6–3,75 мг/ мл через 12 или 24 ч
8. После стабилизации АД, если есть проявления со стороны кожи и слизистых, введите антигистаминные препараты системного действия для уменьшения проницаемости капилляров, отека тканей, зуда и гиперемии (5С).
   Рекомендуемые дозировки у детей: клемастин 0,1% – в/м по 25 мкг/кг в сутки, разделяя на 2 инъекции; хлоропирамин 2% – начинают лечение с дозы 5 мг (0,25 мл); дифенгидрамин для ребенка весом менее 35-40 кг – 1 мг/кг, максимально 50 мг. Запрещен при недоношенности и в период новорожденности
9. При сохраняющемся бронхоспазме, несмотря на введение эпинефрина, примените селективный бета2-адреностимулятор (5С).

Профилактика

  Назначьте пациенту с АШ консультацию врача аллерголога-иммунолога для выявления аллергена и получения рекомендаций по дальнейшему предотвращению контакта с ним. Обучите больного оказанию первой помощи в случае развития повторного АШ. Перед оперативным вмешательством, рентгеноконтрастным исследованием пациенту с АШ нужно провести премедикацию (5С).

  За 1 час до вмешательства вводят дексаметазон или преднизолон в/м или в/в капельно на 0,9% растворе NaCl; клемастин 0,1% или хлоропирамин 0,2% в/м или в/в на 0,9% растворе NaCl.

 Источник: Анафилактический шок: клинические рекомендации (2020). Разработчики – Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов»: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/263_1