Передозировка витамина D у детей: симптомы, диагностика и тактика лечения
Витамин D широко применяют для профилактики и лечения рахита, однако его избыточное поступление может приводить к гиперкальциемии, гиперкальциурии и поражению почек. Чаще всего интоксикация связана с ошибками дозирования, использованием концентрированных растворов, длительным приёмом высоких доз или одновременным применением нескольких препаратов с витамином D.
Клиническая токсичность обусловлена прежде всего повышением концентрации кальция в крови. В тяжёлых случаях развиваются обезвоживание, острое повреждение почек, нефрокальциноз и нарушения сердечного ритма. Симптомы могут сохраняться после отмены препарата, поскольку витамин D и его метаболиты выводятся медленно.
Как заподозрить избыток витамина D
Ранние проявления неспецифичны и могут напоминать инфекционные, гастроэнтерологические или другие соматические заболевания.
Основные симптомы:
-
снижение аппетита, тошнота, рвота, запоры и боли в животе;
-
вялость, мышечная слабость, раздражительность;
-
недостаточная прибавка массы тела или её снижение;
-
полиурия, полидипсия и признаки обезвоживания;
-
при тяжёлой гиперкальциемии — сонливость, нарушение сознания и аритмии.
У младенцев возможны плохое сосание, рвота, запоры и вялость. При сочетании таких симптомов необходимо уточнить название препарата, концентрацию витамина D, фактическую суточную дозу, продолжительность приёма и использование других витаминных комплексов или препаратов кальция.
Какие анализы назначить
При подозрении на интоксикацию необходимо оценить обмен кальция, обеспеченность витамином D и функцию почек.
|
Исследование |
Возможные изменения |
|
Общий кальций с альбумином или ионизированный кальций |
Повышение |
|
25(OH)D |
Выраженное повышение |
|
Паратиреоидный гормон — ПТГ |
Снижение вследствие подавления гиперкальциемией |
|
Фосфор |
Нормальный или повышенный |
|
Креатинин, мочевина, расчётная СКФ |
При поражении почек — повышение креатинина и снижение СКФ |
|
Кальций/креатинин мочи |
Повышение при гиперкальциурии |
Для оценки запасов витамина D определяют 25(OH)D, а не активный метаболит 1,25(OH)₂D. Концентрация 25(OH)D выше 150 нг/мл, или 375 нмоль/л, характерна для классической экзогенной интоксикации, однако диагноз устанавливают по совокупности лабораторных данных и клинической картины.
При гиперкальциемии следует оценить кальций мочи и функцию почек. УЗИ почек показано при стойкой гиперкальциемии, гиперкальциурии или нарушении почечной функции для выявления нефрокальциноза. При выраженной гиперкальциемии и подозрении на аритмию проводят ЭКГ. Если результаты не соответствуют типичной картине экзогенной интоксикации, необходимо исключить другие причины гиперкальциемии, включая наследственные нарушения метаболизма витамина D.
Обзор клинической токсичности витамина D.
Лечение: что делать после отмены препарата
Тактика зависит от уровня кальция, выраженности симптомов и состояния почек. При подтверждённой гиперкальциемии одной отмены витамина D может быть недостаточно.
1. Исключить дополнительные источники. Отменяют препараты витамина D и кальция, если нет отдельных медицинских показаний для их применения. Проверяют состав всех добавок и лечебного питания.
2. Восстановить водный баланс. При обезвоживании и клинически значимой гиперкальциемии проводят регидратацию. При тяжёлом состоянии, повторной рвоте, нарушении функции почек или невозможности пить показана госпитализация и внутривенная инфузия изотонического раствора натрия хлорида. Объём жидкости рассчитывают индивидуально, контролируя диурез, электролиты и функцию почек.
3. Скорректировать поступление кальция. Временно исключают препараты кальция и избегают его избыточного поступления с пищей. Длительная строгая низкокальциевая диета у растущего ребёнка без специальных показаний нежелательна.
4. При необходимости назначить медикаментозное лечение. При тяжёлой или устойчивой гиперкальциемии в стационаре могут применяться глюкокортикостероиды, кальцитонин или бисфосфонаты, например памидронат. Выбор зависит от тяжести состояния, механизма гиперкальциемии и функции почек. При крайне тяжёлой гиперкальциемии, особенно на фоне почечной недостаточности, может потребоваться диализ. Петлевые диуретики не используют рутинно для снижения кальция из-за риска усугубления обезвоживания и электролитных нарушений.
5. Контролировать осложнения. В динамике оценивают кальций, электролиты, креатинин, диурез и артериальное давление. При показаниях выполняют ЭКГ и УЗИ почек. Наблюдение продолжают после нормализации кальция, поскольку гиперкальциемия может рецидивировать при сохраняющемся избытке витамина D.
При выраженной вялости, нарушении сознания, аритмии, обезвоживании, олигурии или значительном повышении кальция требуется срочная госпитализация. Уровень кальция выше 14 мг/дл, или приблизительно 3,5 ммоль/л, соответствует тяжёлой гиперкальциемии.
Обзор диагностики и лечения гиперкальциемии у детей.
Как предупредить повторную интоксикацию
При назначении витамина D необходимо указывать дозу в международных единицах и объяснять родителям, сколько МЕ содержится в одной капле конкретного препарата. Важно исключить одновременный приём нескольких средств с витамином D и не допускать самостоятельного увеличения дозировки.
Профилактические дозы следует отличать от лечебных схем, требующих конкретных показаний и медицинского контроля. Современные рекомендации Endocrine Society поддерживают профилактическое применение витамина D у детей и подростков для предупреждения пищевого рахита, однако дозирование должно учитывать возраст и клиническую ситуацию.
Рекомендации Endocrine Society по применению витамина D, 2024 год.
Главное для педиатра: при сочетании рвоты, запоров, вялости, полиурии и нарушения прибавки массы тела необходимо уточнить приём витамина D и проверить кальций крови, 25(OH)D, ПТГ и функцию почек. При гиперкальциемии требуется не только отмена препарата, но и оценка тяжести состояния, коррекция обезвоживания, лечение осложнений и лабораторное наблюдение до устойчивой нормализации показателей.
