Клинические рекомендации. Артериальная гипертензия у детей и подростков: классификация и диагностика

  Артериальная гипертензия (АГ) у детей подразделяется на:

• АГ 1-й степени – уровень АД от 95 до 99-го процентиля + 5 мм рт. ст. для детей до 16 лет и 140–159/90–99 мм рт. ст. для подростков старше 16 лет.

• АГ 2-й степени – уровень АД более 99-го процентиля + 5 мм рт. ст. для детей менее 16 лет и ≥160/100 мм рт. ст. для подростков старше 16 лет.
  
• Изолированную систолическую АГ – САД ≥95-го процентиля и ДАД <90-го процентиля для детей менее 16 лет и ≥140/<90 мм рт. ст. для подростков старше 16 лет.
  

  Также выделяют первичную/эссенциальную (без установленных причин) и вторичную/симптоматическую АГ (с известной этиологией). Наиболее частыми причинами последней являются болезни почек, патология почечных сосудов, болезни коры и мозгового слоя надпочечников, коарктация аорты, системные васкулиты (узелковый полиартериит, болезнь Такаясу).

____________________________________________________________________________________________________

У детей раннего и дошкольного возраста преобладает симптоматическая АГ,

а в школьном возрасте чаще встречается эссенциальная АГ.

____________________________________________________________________________________________________

  Важную роль в возникновении АГ в детском возрасте играет наследственность. По данным исследований, в семьях она определяет 15–40% офисного САД и 15–30% ДАД. Еще большее влияние наследственные факторы оказывают на показатели СМАД, особенного ночного АД, они детерминируют 69% САД и 51% ДАД.

Для диагностики АГ у детей необходимо провести:

1. Сбор анамнеза (I B).

  Выясняется наличие в семье (родители, бабушки, дедушки, сибсы) гипертензии, СД и других ССЗ, наследственных заболеваний почек (поликистоз, синдром Альпорта).

 Уточняется прием некоторых лекарственных препаратов (амфетамины, прессорные препараты, стероиды и нестероидные противовоспалительные препараты, трициклические антидепрессанты, оральные контрацептивы, блокаторы кальциневрина), наркотических средств и других стимуляторов, в том числе растительного происхождения (пищевые добавки).

  Анализируются особенности клинического течения АГ: жалобы (головная боль, рвота, гипертонические кризы – ГК, вертиго, нарушения зрения, носовые кровотечения, лицевой паралич, судороги, синкопе, боли в груди, тахикардия); наличие ГК; возраст дебюта и продолжительность АГ; уровень и вариабельность АД; гипотензивная терапия в настоящее время и ранее и ее эффективность.

 Оценивается наличие предрасполагающих факторов и сопутствующих ФР ССЗ: дислипидемия; СД; избыточная масса тела и ожирение; нарушение сна (храп, апноэ); нарушение пищевых привычек (избыточное потребление поваренной соли, склонность к досаливанию пищи); низкий уровень физической активности; ЧМТ/травма живота в анамнезе; преждевременное половое развитие (появление вторичных половых признаков у девочек до 8 лет, у мальчиков – до 10 лет); употребление алкоголя, курение; неблагоприятные психологические и средовые факторы.

2. Физикальное обследование. Оно должно включать:

• антропометрические измерения, вычисление ИМТ, индекса Кетле;

• осмотр кожных покровов (бледность, потливость, «черный» акантоз, пятна цвета «кофе с молоком», стрии и др.), области шеи (набухание яремных вен, увеличение щитовидной железы);
  
• исследование сердечно-сосудистой (АД на верхних и нижних конечностях, пульс на периферических артериях, частота и ритм сердечных сокращений, шумы), бронхолегочной (одышка, хрипы), мочеполовой (отеки, оценка полового развития по шкале Таннера) систем и органов брюшной полости;
  
• оценку глаз и глазного дна, неврологического статуса.
  

3. Лабораторно-инструментальные методы исследования.

  Биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, глюкоза, мочевая кислота, креатинин) и определение СКФ (I В), липидный спектр крови (холестерин, ТГ, ЛПВП и ЛПНП) (I С), общий анализ мочи (I В), количественная оценка в суточной моче и/или утренней порции мочи альбуминурии (соотношение альбумин/креатинин или белок суточной мочи) (I C).

  СМАД (I B), эхокардиография (I B), электрокардиография (IIа В), исследование сосудов глазного дна (I В), УЗИ почек для исключения объемных образований, врожденных аномалий, поликистоза (I С), проба с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест) для выявления гипертензивной реакции АД на физическую нагрузку (IIа С).

____________________________________________________________________________________________________

Оптимальный объем исследований определяется анамнестическими данными,

результатами клинического обследования и наличием сопутствующих заболеваний.

____________________________________________________________________________________________________

  Если полученных данных достаточно для четкого определения группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено. При подозрении на вторичную АГ рекомендуются дополнительные лабораторно-инструментальные исследования, объем которых определяет врач исходя из диагностической гипотезы причины повышения АД.

4. Диагностику поражений органов-мишеней:

  Гипертрофии миокарда левого желудочка – наиболее значимое и явное ПОМ у детей и подростков. ЭхоКГ-критерием, соответствующим значению 99-го процентиля кривой популяционного распределения, у мальчиков считается ИММЛЖ ≥47,58 г/м^2,7, (где м – длина тела в метрах, возведенная в степень 2,7), у девочек ИММЛЖ ≥44,38 г/м^2,7. У подростков старше 16 лет можно пользоваться единым жестким критерием диагностики гипертрофии миокарда – 51 г/м^2,7.

  Поражения почек в виде альбуминурии (измеренной по соотношению альбумин/креатинин >30 мг/г креатинина или >3 мг/ммоль креатинина) или протеинурии (>200 мг/м2 за сутки), глаз (ангиопатия сетчатки), головного мозга (инсульт, нарушения зрения, церебральные кризы).

  Изменения сосудов. Проведение специальных исследований для выявления поражений других органов-мишеней (утолщение слоя интима–медиа сонной артерии, увеличение каротидно-феморальной скорости пульсовой волны) у детей и подростков НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ в связи с отсутствием согласованных критериев этих состояний.

 

  Источник: Александров А.А., Кисляк О.А., Леонтьева И.В. Клинические рекомендации. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Системные гипертензии. 2020;17(2):7-35. https://doi.org/10.26442/2075082X.2020.2.200126