Расстройства пищевого поведения у детей

Расстройство пищевого поведения (РПП) — это психофизиологическое нарушение правильного отношения к приему пищи в виде переедания или отказа от еды. РПП часто наблюдается у подростков, но может начаться и в детском возрасте. Заболевание длительно протекает скрыто и приводит к физическим, психосоциальным и даже психическим проблемам (таким как нервная анорексия, булимия и ожирение). Диагностировать РПП сложно, потому что дети тщательно скрывают свое состояние и для детского возраста в целом характерна изменчивость аппетита. Характерна гендерная предрасположенность, чаще заболеванием страдают девочки 7-15 лет. Избавиться от заболевания самостоятельно практически невозможно, ребенку требуется помощь профессионалов и поддержка близких.

Виды расстройства пищевого поведения

Для эффективного лечения необходима точная диагностика. Выделяют следующие виды РПП:

• нервная анорексия – ограничение объема употребляемой пищи из-за страха набрать вес и патологического желания похудеть еще больше. По мере развития заболевания вес начинает снижаться, нарушается работа органов ЖКТ, эндокринной и иммунной систем, развивается анемия, у девушек могут пропасть месячные. Нехватка питательных веществ, необходимых растущему организму, проявляется в виде заболеваний опорно-двигательного аппарата. Сюда же можно отнести руминацию – произвольное срыгивание проглоченной пищи.

• Нервная булимия – переедание, сочетающееся с искусственным очищением желудка (руминация или реже – слабительные) и физическими нагрузками. В особо тяжёлых случаях эпизоды булимии и анорексии сменяют друг друга. Ребенок «на людях» может отказываться от пищи, а в уединении поглощать ее в больших количествах. Со временем рвота становится непроизвольной реакцией на прием пищи.

• Компульсивное переедание – бесконтрольное поглощение пищи в объеме выше нормы. Приступы часто происходят после стресса или посреди ночи. Эмоциональное переедание может случаться даже тогда, когда человек не испытывает настоящего физического голода. После приступов больные чувствуют сильную вину, но, в отличие от страдающих булимией, – не стремятся очистить желудок. Характерно быстрое поглощение пищи. Опасно развитием гипертонии, сахарного диабета и метаболического синдрома.

В зависимости от этиологии выделяют:

• Экстернальные расстройства. Человек ест за компанию, неосознанно.

• Эмоциогенные расстройства. Человек пытается получить из еды эмоции, заесть стресс или тоску.

• Ограничительные расстройства. Человек решает, какие продукты ему вредны, а какие полезны. Сюда относятся все диеты.

Менее опасный вариант РПП – расстройство избегания/ограничения потребления пищи (ИОРПП). Характеризуется ограничением потребления пищи, без искажения восприятия тела или чрезмерной озабоченности внешним видом (в отличие от нервной анорексии и нервной булимии). ИОРПП обычно начинается в детстве, может сначала напоминать разборчивость в еде, типичную для детского возраста, когда дети отказываются принимать определенную пищу, или пищу определенного цвета, консистенции или запаха. Однако такая разборчивость обычно затрагивает только небольшой набор продуктов, а аппетит, общий объем потребления пищи, рост и развитие остаются в пределах нормы. Пациенты с ИОРПП не могут есть, потому что теряют интерес к еде или из-за страха, что потребление пищи может вызвать удушье или рвоту. При этом они настолько ограничивают потребление, что у них отмечается значительная потеря веса или недостаточный по сравнению с нормой рост организма, симптомы мальабсорции, зависимость от пищевых добавок, нарушение социализации (например, участие в семейных приемах пищи, свободное время с друзьями в ситуациях, когда может произойти прием пищи).

Признаки расстройства пищевого поведения

Родителям следует обратить внимание на изменение физического и душевного состояния ребенка, если:

• вес ребенка не растет или даже уменьшается (особенно в подростковом возрасте), либо наоборот – вес растет значительно быстрее, чем должен, и не соответствует прибавке роста;

• он обеспокоен формами тела (и тем более считает себя «толстым», «уродом» при нормальных ИМТ и пропорциях);

• отмечаются выпадение волос, болезни зубов, десен и полости рта, жалобы на несварение и участились простудные заболевания;

• проявляет нервозность или чрезмерную избирательность во время еды;

• часто и длительно посещает ванную комнату после еды;

• появились частые необъяснимые смены настроения (от подавленности до эйфории);

• «заедает» стрессовые ситуации;

• объедается или недоедает;

• наказывает ли себя голоданием.

При расспросе родителей и ребенка выявляются резкие колебания в весе, быстрая утомляемость, ознобы, обмороки. Следует обратить внимание на появление увлечения диетами, «здоровым питанием» (орторексия) или привычку есть в одиночестве. Важно, что есть и менее очевидные и менее распространенные симптомы, например – психогенная утрата аппетита может скрываться под видом повышения температуры, диареи, болевого синдрома, и единственное, что может навести врача на верную мысль – сведения о предшествующем нервном потрясении.

На первичном приеме клиницист должен исключить соматические заболевания, а также психические расстройства другого типа, ухудшающие аппетит и/или сокращающие потребление пищи, в том числе депрессию, шизофрению, а также симулятивное расстройство, навязанные другим людьми (обычно родителями или теми, кто ухаживает за детьми).

Причины расстройств пищевого поведения

Определен широкий спектр факторов, способных спровоцировать развитие РПП  у ребенка:

• Генетические: гены, определяющие высокую эмоциональную чувствительность, особенности мышления в виде высокой детализации, нарушение в системе регулирования «сытость-голод» – предрасполагают к развитию РПП.

• Социокультурные: стремление соответствовать «экранным» идеалам – если такое желание выходит за пределы разумного, соответственно модифицируя поведение, то развивается РПП.

• Психогенные. Некоторые нарушения возникают после пережитого стресса (травмы и аварии, давление родственников или детского, и, особенно, – подросткового коллектива), возникшего на фоне заниженной оценки и самооценки, прививаемого взрослым окружением перфекционизма, либо наличествующего обсессивно-компульсивные расстройства.

Как правило, в каждом конкретном случае имеется сочетание указанных факторов. В 90% случаев патология развивается на фоне стресса или частой критики со стороны окружающих. Половое созревание является фактором риска развития РПП, особенно среди девочек.

Также специалисты отмечают значение следующих факторов:

• недостаток внимания и любви со стороны взрослых;

• повышенная нагрузка в учебном заведении;

• желание выделиться;

• сложности с идентичностью личности;

• психологические отклонения, связанные с пубертатным периодом;

• поощрение или наказание с помощью еды.

РПП в младенчестве

У некоторых подростков, страдающих тяжелыми формами РПП, была утрата аппетита в младенческом возрасте. Они отказывались от грудного вскармливания или прикорма. В раннем возрасте могли проявляться также:

• привычка чрезмерно долго пережевывать пищу;

• неспособность пережевывать твердую пищу (с реакцией в виде рвоты);

• непонимание чувства голода;

• постоянное желание что-то съесть.

Если родители решили проблему поверхностно (заставили есть), но проигнорировали психическую сторону нарушения питания, через 10-12 лет болезнь возвращается.

Родителям дошкольников нередко кажется, что их ребенок ест недостаточно или же, напротив – слишком много, или ест «неправильную» пищу, отказываясь от определенных продуктов, а также «ненадлежащим» поведением во время еды (например, тайком отдает пищу домашним животным, бросает или намеренно роняет пищу). В то же время, когда родителям наглядно и доказательно, на основе внесенных в карту измерений, сделанных при посещениях, показывают, что их ребенок растет с нормальной скоростью – обеспокоенность по поводу питания значительно снижается. Если показатели развития соответствуют возрастной норме, то следует успокоить родителей и побудить минимизировать конфликты и давление, связанные с едой. Длительное и чрезмерное родительское беспокойство на деле лишь способствуют развитию РПП.

Чем опасны расстройства пищевого поведения у ребенка

РПП оказывают негативное влияние на физиологию и психику человека. Перенесенные в раннем возрасте способны наложить отпечаток на формирующуюся личность. РПП у подростка приводит к социальной изоляции, депрессии, суицидальным мыслям. Каждый пятый больной становится хроническим и долгое время борется с последствиями. Многие сталкиваются с осложнениями на сердечно-сосудистую, пищеварительную, эндокринную и репродуктивную системы.

Одним из основных осложнений анорексии и булимии является серьезное нарушение питания, приводящее к дефициту питательных веществ: белков, жиров, углеводов, витаминов и минералов. Это провоцирует снижение иммунитета, часто вызывает нарушения менструального цикла у девочек, проблемы с ростом и развитием у подростков обоего пола, сбои в развитии проводящей системы сердца, нарушениям функции почек и печени.

По мере развития патологии страдает и психика пациента, вплоть до попыток самоубийства в подростковом возрасте на фоне осознания своего нездоровья и доставляемых семье проблем. Дети с анорексией или булимией страдают от заниженной самооценки, и часто прибегают к социальной самоизоляции.

Важно знать (не только врачам, но и пациентам и их семьям), что РПП имеет долгосрочные последствия, включая остеопороз, миокардиодистрофию и васкулиты, гастриты, холециститы и панкреатиты. Поэтому необходимо просвещать родителей и самих девушек-подростков обращаться за помощью к специалистам при первых признаках РПП.

Расстройства пищевого поведения считаются сопряженными с самым высоким риском преждевременной смерти по сравнению с другими психическими заболеваниями.

Как помочь ребенку с расстройством пищевого поведения

Методические подходы к лечению РПП сильно отличаются в зависимости от возраста пациента. Так, в случае детей дошкольного и младшего школьного возраста родители должны предлагать еду, сидя за столом без отвлекающих факторов, таких, как телевидение или домашние животные, и проявлять мало эмоций при приеме пищи в присутствии детей. Пищу нужно убирать через 20–30 минут без комментариев о том, что было съедено или что ребенок не ел. Дети должны участвовать в уборке любой пищи, которая выбрасывается или намеренно роняется на пол. Эти методы наряду с ограничением перекусываний между приемами пищи до одного раза утром и одного полдника, как правило, восстанавливают связь между аппетитом, количеством съедаемой пищи и потребностями детей в питании.

Родители подростка с РПП изо всех сил стараются направить своих детей «на путь истинный», не получив результата принуждением – часто вынуждены потакать гастрономическим предпочтениям своего ребенка («Я просто хочу, чтобы он что-нибудь съел»), или умоляют подростка поесть хоть чуть-чуть, могут апеллировать к чувству вины («доставляешь страдания близким»).

В случаях анорексии подростки бывают сильно истощены, поэтому лечение начинают с оздоровления организма, а для поддержки психического состояния психиатры назначают антидепрессанты.

Когда ресурсы восстановлены – переходят к психотерапии. Чаще всего применяют следующие методики:

• когнитивно-поведенческая терапия (CBT – Cognitive Behavioural Therapy: Процесс терапии проходит в форме диалога. Психотерапевт изучает шаблоны мышления пациента, чтобы определить его предполагаемые реакции на стрессовую ситуацию. Затем пациенту предлагается новый шаблон мышления и поведения, который либо не приводит к стрессу, либо снижает его значимость или же вообще не испытывается);

• Диалектическая поведенческая терапия (DBT – Dialectical Behavioural Therapy: Этот подход помогает уменьшить риск слишком интенсивной эмоциональной реакции на стрессовые ситуации и снижает опасность суицидального, агрессивного или аутодеструктивного поведения);

• Коллективная психотерапия с участием членов семьи (FBT –Family-Based Treatment, «Метод Модсли»: вовлекаются все члены семьи, акцент – на сенситивном тренинге, пациент осознает свои анормальные чувства и побуждения, а затем уже в игровой форме формируется правильные, осознанные социальные навыки).

Читайте также: Здоровая зима для детей: советы по питанию в холодное время года

Когнитивно-поведенческая терапия при РПП

Лечение начинается с диагностики взаимного влияния мыслей, эмоций, поведения и физиологического состояния больного на формирование РПП. По итогам первичного интервью врач определяет необходимые поведенческие вмешательства.

Врач работает над преодолением перфекционизма, страха набрать вес, нарушения восприятия собственного тела и других проблем, присущих пациентам с РПП. Применяются практики осознанного восприятия, ролевого проигрывания, эмоциональной саморегуляции.

В результате пациент преодолевает отрицательные предубеждения в отношении еды. Он дистанцируется от мыслей и внутренних установок на разрушение организма. Ребенок учится управлять поведением, выявляя негативные мысли и заменяя их позитивными.

Диалектическая поведенческая терапия при расстройствах приема пищи

Направление DBT эффективно для лечения особо сложных поведенческих расстройств. К таковым относят анорексию и булимию.

Работа с помощью DBT помогает ребенку получить ясное и детализированное представление о своих проблемах и о том, что они могут делать постепенно, чтобы повлиять на них. Диалектическая поведенческая терапия помогает идентифицировать, какое поведение вызывает проблемы; какие типы ситуаций, мыслей, чувств приводят к этому; какие новые модели поведения и навыки нужно использовать для предотвращения проблем.

Семейная терапия при расстройствах пищевого поведения у детей

Занятия в рамках FBT помогают ребенку и его семье отличить личностные особенности пациента от тех изменений, которые произошли в результате болезни, и выработать тактику коллективной адаптации в новых условиях.

На первом этапе FBT терапии родители готовят, подают еду, и следят за частотой, объемом и разнообразием питания (за завтраками, обедами, ужинами и перекусами) подростка. Желательно чаще обедать вместе, в школе попросить учителя или классного руководителя проследить, пообедал ли их ребенок. Необходимо доносить до подростка мысль, что еда – это лекарство, которое, как и все лекарства, необходимо принимать по графику. Родителей учат распознавать, какие пищевые предпочтения или поведение привели к РПП (включая веганскую диету), а какие являются просто типичными предпочтениями в еде, которые были изначально. Некоторые подростки уже на этом этапе чувствуют облегчение: освободившись от контроля и принятия решений о питании, они позволяют себе расслабиться. Однако многие противятся участию родителей и терапевтов, не видят особой мотивации набирать вес, более того, они тревожатся, что не смогут справиться с прибавкой в весе. Подросткам трудно понять, какие мысли, чувства и убеждения соответствуют их истинному «я», а какие продиктованы РПП. Многие даже отрицают, что они больны, и стараются доказать это врачу при любой возможности.

Во время второй фазы FBT подросткам постепенно возвращают ответственность за свое питание. К этому моменту они должны набрать не менее 87% своей идеальной массы тела, следить за своим питанием и соблюдать выработанные совместно с врачом и родителями график и меню, по возможности надо стремится к выработке самостоятельности в приготовлении пищи. Начинается с небольших, последовательных шагов (например, выбор блюд за семейным столом или в ресторане в присутствии родителей). По мере выработки устойчивого независимого от взрослых навыка в осознанном соблюдении графика и содержания питания начинается заключительный этап, когда фокус терапии смещается на семейные взаимоотношения. В ходе совместных с семьей обсуждений хода выздоровления и положения пациента относительно намеченных сроков и целей. На этом этапе цель – сделать отношения в семье более крепкими, чем они были до лечения. Заканчивается работа по предотвращению рецидивов, закладываются основы будущего переезда и самостоятельности от родителей. Необходимо сформировать у всех членов семьи уверенность в их возможностях предотвратить и вовремя распознать рецидив, дать им практические установки и определить ключевые моменты регулярного контроля.

Хотя FBT – это огромный коллективный труд пациентов и их родителей, она часто бывает эффективнее индивидуальной терапии.

Существуют данные, подтверждающие эффективность FBT при лечении булимии, при этом такая психотерапия может проводиться с помощью телемедицины.

Важно понимать, что у ребёнка в таком состоянии вообще не работает объективная оценка себя и реальности. Если вы видите, что его здоровье под угрозой, — объясните ребенку, почему важно, не откладывая, пройти обследование. Всё, что связано с физическими и психологическими трудностями во время и после лечения, — абсолютно терпимо по сравнению с последствиями, которые наступят после точки невозврата. Здоровье может ухудшиться настолько, что желудочно-кишечный тракт навсегда перестанет вырабатывать ферменты для переваривания многих продуктов, а проблемы с репродуктивной системой станут хроническими.

Несколько рекомендаций, которые помогут подросткам избежать развития РПП:

• дети должны знать, что диеты и чрезмерные ограничения в еде приводят к серьезным последствиям для здоровья;

• поддержка самооценки: важно помогать развивать положительное отношение к собственному телу и повышать самооценку;

• предотвращение стресса: важно научить здоровым стратегиям управлением стрессом с помощью спорта или хобби;

• развитие коммуникативных навыков: открытая и поддерживающая обстановка в семье и школе, особенно на фоне современного информационного негатива из СМИ;

• поддержка со стороны специалистов: регулярные консультации с психологом или психиатром помогут выявить потенциальные проблемы;

• обучение здоровому образу жизни включая эмоциональное здоровье и достаточный отдых

Самая страшная ошибка, которую могут совершить родители в критической ситуации, — отказываться от лечения и пытаться самим наладить пищевое поведение ребёнка. Если расстройство находится на финальной стадии, ребенку могут понадобиться капельницы и постоянная работа с психиатром. Чтобы не довести до такой точки, важно устанавливать с ребенком доверительные отношения, понимать, что происходит и когда ситуация выходит за рамки допустимого.

Источники:

1. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Сухаревские чтения. Расстройства пищевого поведения у детей и подростков» 11-12 декабря 2018 года г., г. Москва. Сборник статей под ред. кмн. М.А. Бебчук, М. — 2019. — 141 с.

2. Расстройство пищевого поведения у детей / Коршунова А.А. // Блог ЦИРПП 26.10.2020 с изм. от 28.08.2024 // https://cirpp.ru/blog/rasstrojstvo-pishhevogo-povedeniya-u-detej/

3. Расстройство пищевого поведения у детей/ Блог СМ-Клиника// https://detskiy-medcentr-spb.ru/disease/rasstroystva-pischevogo-povedeniya/?ysclid=m4tp10jdde344393309

4. Причины отказа от приема пищи у детей раннего возраста: дифференциально-диагностический поиск и способы коррекции / Комарова О.Н., Хавкин А.И. // Вопр совр педиатрии, – №13 (3), 2014. – с.69-72

5. Психогенно обусловленные расстройства приема пищи у детей раннего возраста и способы их коррекции / Комарова О.Н., Хавкин А.И. // Росс вестн перинат и педиатрии, – №2, 2015. – с.108-113

6. Психологические особенности подростков с расстройствами пищевого поведения: современные реалии / Набойченко Е.С., Носкова М.В. // Саратовский научно-медицинский журнал, Т.18 – №3, 2022. – с.484-490

7. Расстройства пищевого поведения как предикторы развития ожирения у детей / Сорокман Т.В. // Международный эндокринологический журнал №5 (69), 2015. с.174-177

8. Как распознать и предотвратить РПП у ребёнка / О.Мельник. // Онлайн-школа «Фоксфорд» / ООО «Фоксфорд». – https://media.foxford.ru/articles/rasstrojstvo-pishhevogo-povedeniya-u-detej?ysclid=m4tp16ewrz46559307

9. Расстройство пищевого поведения у подростков и детей / Блог МЦПЗ // https://xn--g1ajj1a.xn--p1ai/articles/rasstroi-stvo-pishchevogo-povedeniya-u-podrostkov-i-detei/ – 2024.

10. https://осознанноепитание.рф/