Правила применения антибиотиков у детей

Антибиотики используются как в стационарных, так и в амбулаторных педиатрических учреждениях при различных инфекциях. Тем не менее, значительная часть использования антибиотиков до сих пор является избыточной. Американская Академия Педиатрии рекомендует придерживаться следующих правил применения антибиотиков в педиатрической практике.

1. Начинайте эмпирическую антибактериальную моно-терапию у пациентов с подозрением на бактериальную инфекцию только при наличии соответствующей яркой клинической картины и только после культуральных исследований.

Если состояние пациента требует неотложного внутривенного введения антибиотика – перед введением препаратов обязательно произвести забор крови (по необходимости – также раневого отделяемого, экссудата, плевральной, спинномозговой жидкостей и мочи) на культуральные исследования и ПЦР.

Многие руководства, включая Национальный институт совершенствования здравоохранения NICE, рекомендуют выжидательное наблюдение и отсроченный курс антибиотиков у большинства детей с острым средним отитом, и назначением антибиотиков только при наличии гнойного среднего отита (оторея, с видимым гноем в канале) или если ребенку меньше двух лет и у него двусторонний средний отит. Амоксициллин является препаратом выбора из-за высокой концентрации в среднем ухе, и должен применяться в течение семи и более дней, особенно у детей в возрасте до двух лет (более подверженных бактериальной инфекции вследствие незрелости иммунной системы и более коротких, широких и горизонтальных евстахиевых труб).

2. Не используйте антибиотики широкого спектра действия для периоперационной профилактики при низком риске контаминации (плановые процедуры на органах дыхания, ЖКТ или мочеполовых органов у полностью обследованных пациентов, вне инфекции и признаков воспаления).

Риск антибиотикорезистентности условно-патогенной и сапрофитной флоры в таком случае превышают пользу.

3. Антибактериальная терапия шире, чем ингибитор-защищенные пенициллины, не должна использоваться у иммунокомпетентных пациентов с неосложненной внебольничной пневмонией, даже при госпитализации (кроме случаев микст-инфекции или по распоряжению клинического фармаколога учреждения).

Ненадлежащее использование антибиотиков широкого спектра действия, включая цефалоспорины, может привести к развитию антибиотикорезистентности и диареи, обусловленной C. difficile. Наиболее частым возбудителем внебольничной пневмонии у иммунокомпетентных вакцинированных детей является Streptococcus pneumoniae, большинство штаммов которого высоко чувствительны к пенициллину/ампициллину. Четыре крупных исследования последних лет продемонстрировали высокую эффективность монотерапии амоксициллином в средних дозах (35-50кг/кг/сут.) при внебольничной пневмонии у детей до 6 лет. При этом курс 5 дней имел преимущество перед 10 дневным по побочным эффектам и осложнениями, при сопоставимой эффективности и отсутствию развития резистентности.

4. Следует избегать эмпирического назначения ванкомицина и карбапенема у новорожденных в отделениях интенсивной терапии. Исключение составляют новорожденные с высоким риском резистентности к антибиотикам узкого спектра действия.

Исследование, проведенное в США, показало, что примерно половина антибиотиков, назначенных в отделении неотложной помощи, применяются вне показаний и без учета чувствительности патогена.

В практике неонатолога, когда клиническая картина сепсиса не позволяет четко дифференцировать бактериальную или вирусную этиологию – антибактериальную и противовирусную терапию начинают одновременно, с обязательным забором биологических жидкостей и выделений на культуральные и ПЦР-тесты.

Читайте также: Стратегии перинатальной нейропротекции

5. Длительная внутривенная антибиотикотерапия, не имеет преимуществ перед пероральной при улучшении состояния пациента.

Среди медицинских работников распространено мнение, что парентеральное введение повышает эффективность антибиотикотерапии. Проблема усугубляется тем, что существует ограниченное количество данных, подтверждающих эффективность внутривенного введения по сравнению с пероральным приемом, при этом имеющиеся данные имеют низкое или умеренное качество. Несмотря на справедливость такого подхода при сепсисе, появляется все больше доказательств того, что пероральное применение антибиотиков с высокой биодоступностью (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат и клиндамицин) одинаково эффективно при большинстве инфекций. При наличии показаний предпочтительным является амоксициллин; при подозрении на атипичную инфекцию (такую как Mycoplasma pneumoniae) можно использовать макролиды в комбинации с бета-лактамами.

Пациенты старше одного года с легкими симптомами могут получать пероральные антибиотики амбулаторно. Дети с более тяжелым течением заболевания или в возрасте до одного года должны быть госпитализированы и получать антибиотики внутривенно с переходом на пероральный прием в течение 24-48 часов при улучшении состояния. Если у детей, получающих пероральные антибиотики, через 24-48 часов после начала лечения не наблюдается улучшения, это может свидетельствовать о том, что инфекция вызвана резистентными организмами или развилось осложнение. Таких детей следует госпитализировать.

Самые важные обновления в рекомендациях по профилактике, диагностике и лечении детских заболеваний мы обсудим вместе с ведущими педиатрами России на Форуме «Педиатрия сегодня и завтра», который пройдет с 16 по 18 апреля 2025 года.

Источники:

1. Рекомендации по антибиотикотерапии в детской практике /«Интернист», Система общественного усовершенствования врачей https://internist.ru/publications/detail/rekomendatsii-po-antibiotikoterapii-v-detskoy-praktike-/

2. American Academy of Pediatrics – Committee on Infectious Diseases and the Pediatric Infectious Diseases Society. Five Things Physicians and Patients Should Question. November 12, 2018.

3. Antibiotic Use for Common Infections in Pediatric Emergency Departments: A Narrative Review Antibiotics 2023, 12(7), 1092; https://doi.org/10.3390/antibiotics12071092

4. Fleming-Dutra, K.E.; Hersh, A.L.; Shapiro, D.J.; Bartoces, M.; Enns, E.A.; File, T.M., Jr.; Finkelstein, J.A.; Gerber, J.S.; Hyun, D.Y.; Linder, J.A.; et al. Prevalence of Inappropriate Antibiotic Prescriptions Among US Ambulatory Care Visits, 2010–2011. JAMA 2016, 315, 1864–1873.

5. Lieberthal, A.S.; Carroll, A.E.; Chonmaitree, T.; Ganiats, T.G.; Hoberman, A.; Jackson, M.A.; Joffe, M.D.; Miller, D.T.; Rosenfeld, R.M.; Sevilla, X.D.; et al. The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2013, 131, e964–e999.

6. Overview|Otitis Media (Acute): Antimicrobial Prescribing|Guidance|NICE. Available online: https://www.nice.org.uk/guidance/ng91