Катаракта у детей с увеитом

Воспаление сосудистой оболочки глаза – увеит – остается одной из наиболее коварных причин ухудшения зрения. Особенно опасно, когда этот диагноз ставят самым юным пациентам. Пока внешне болезнь может почти не проявляться, внутри глаза начинается процесс, который в долгосрочной перспективе угрожает развитию тяжелых осложнений, включая катаракту.

В новом когортном исследовании на основе международной базы данных TriNetX ученые изучили, как наличие увеита и его длительность влияют на риск развития катаракты у детей и подростков. В анализ были включены пациенты в возрасте до 18 лет, данные о которых собирались с 2002 по 2022 годы. Какие выводы удалось сделать исследователям – рассказываем в материале.

Детская катаракта является важной причиной детской слепоты во всем мире. Увеит является одним из наиболее распространенных офтальмологических заболеваний, поражающих детские глаза, и связан с повышенным риском катаракты. Другие факторы, которые могут способствовать этому –  использование стероидных глазных капель и других иммуносупрессивных препаратов, обычно назначаемых для лечения увеита. Хотя точные механизмы остаются неизвестными, некоторые животные модели продемонстрировали, что иммунодепрессанты могут отрицательно влиять на рост эпителиальных клеток хрусталика, потенциально угрожая формированием катаракты. Кроме того, внутриглазные операции могут привести к послеоперационному воспалению в стекловидном теле, что может привести к повреждению белков хрусталика из-за окислительного стресса. Кроме того, у детей и подростков незрелые гематоглазные барьеры, что также может играть роль в инициировании или сохранении внутриглазных воспалительных реакций. Lesiewska et al. (2023) продемонстрировали более высокие концентрации маркеров окислительного стресса, таких как супероксиддисмутаза, в плазме крови и эритроцитах у взрослых пациентов (22-60 лет, 53±9,2 года) с катарактой. Также возможно, что комбинация других факторов, таких как наследственные мутации в гене SOX2, может еще больше увеличить восприимчивость пациентов моложе 18 лет к развитию катаракты, особенно после увеита. Тем не менее на данный момент ни одно исследование не установило окончательно связь между всеми этими опосредующими факторами в контексте увеита и развития катаракты.

Существующие исследования единичны, имеют небольшой размер выборки или не уделяют особого внимания педиатрической популяции. Например, Minkus et al. (2021) провели ретроспективное исследование с участием 2190 пациентов, предполагающее повышенный риск развития катаракты среди пациентов с увеитом, с кумулятивным уровнем заболеваемости 36,6% через 10 лет. Несмотря на то, что это одно из самых крупных исследований в литературе, оно не было сосредоточено исключительно на педиатрических возрастных группах, что оставляет неопределенность в отношении того, как такие риски катаракты переносятся на педиатрическую популяцию с увеитом. Даже более крупные исследования Blum-Hareuveni et al (2017), AlBloushi et al (2019) и Al-Ani et al (2023), в которых изучался риск развития катаракты среди пациентов с увеитом, также не ограничивали исследуемые популяции детским возрастом. 

В исследовании Alan Y Hsu с соавт. (2024) были проанализированы данные 22687 детей и подростков (средний возраст 10.3 г., 54% мальчики) с увеитом и 22687 участников (средний возраст [SD] 10,3 [5,6] лет; 54,5% мужского пола) составили группу контроля. Риск развития катаракты оценивали при определенной продолжительности наблюдения в 1 год, 2 года, 5 лет и 20 лет после даты постановки диагноза увеита. Изучаемая когорта и группа сравнения состояли из случайно выбранных контрольных пациентов, сопоставимых по возрасту, полу, расе и этнической принадлежности, а также по конкретным сопутствующим заболеваниям. Первичным исходом была принята оценка риска развития катаракты в группе с увеитом и в группе сравнения без увеита. Критериями исключения были лица с вирусным гепатитом, ВИЧ-инфекцией, диабетом, туберкулезом и врожденной катарактой в анамнезе. Представляющая интерес информация, полученная на исходном уровне из обеих групп, включала демографические данные (например, возраст, расовая и этническая принадлежность, а также пол), сопутствующие заболевания (например, астма, атопический дерматит, различные артриты, воспалительные заболевания кишечника, целиакия, близорукость и гиперметропия), условия обращений за медицинской помощью, а также лабораторные данные.

В этом ретроспективном когортном исследовании использовалась аналитическая платформа TriNetX – облачная международная исследовательская площадка в области здравоохранения, которая содержит до 100 миллионов обезличенных медицинских карт пациентов из 77 организаций здравоохранения в 9 странах. Эти организации являются частью региональных сетей сотрудничества, в том числе в США, Европе, Ближнего Востока и Африки, Латинской Америки и Азиатско-Тихоокеанского региона. В приведенном исследовании в основном использовалась американская исследовательская сеть, которая охватывает данные 54 организаций здравоохранения в 50 штатах, в общей сложности около 92 миллионов пациентов. Данные по другим регионам использованы для дополнительного анализа чувствительности. 

Любые данные платформы TriNetX могут отображаться только в виде агрегированных подсчетов и статистических сводок в обезличенной форме, TriNetX не является платформой с открытым доступом, доступ к ней ограничен исследователями, связанными с третичными медицинскими учреждениями, которые заключили соглашения с TriNetX. поэтому исследование полностью соответствует принципам Хельсинкской декларации. 13 Поскольку в исследовании ретроспективно использовались обезличенные данные, оно также соответствует руководящему принципу «Усиление отчетности о обсервационных исследованиях в эпидемиологии» (STROBE).

Извлеченные данные включали базовую демографическую информацию, медицинские диагнозы (с использованием кодов Международной статистической классификации болезней, десятого пересмотра, клинической модификации [МКБ-10-СМ], процедуры и лекарственные препараты (с использованием кодов RxNorm). Данные, связанные с расой и этнической принадлежностью, которые были включены в исследование в качестве потенциальных ковариат, были предоставлены медицинскими учреждениями, сотрудничающими с платформой TriNetX. 

Изученные лабораторные тесты включали количество лейкоцитов и С-реактивный белок (СРБ).

Из общего числа пациентов:

• среди американских индейцев или коренных жителей Аляски – 101 был с увеитом (0,4%) и 89 без (0,4%);

• 619 пациентов из Азии с увеитом (2,7%) и 625 без (2,8%);

• 4409 чернокожих или афроамериканцев с увеитом (19,4%) и 4422 без (19,5%);

• 3727 испаноязычных или латиноамериканских пациентов с увеитом (16,4%) и 3752 без (16,5%);

• 59 коренных гавайцев или других жителей тихоокеанских островов с увеитом (0,3%) и 58 без (0,3%);

• 15 013 неиспаноязычных или нелатиноамериканских пациентов с увеитом (66,2%) и 15 024 без (66,2%);

• 12 358 белых пациентов с увеитом (54,5%) и 12 411 без (54,7%);

• 1667 пациентов с увеитом другой расы (7,3%) и 1647 без (7,3%), 3474 пациента неизвестной расы с увеитом (15,3%) и 3435 без (15,1%);

• а также 3947 пациентов неизвестной этнической принадлежности с увеитом (17,4%) и 3911 без (17,2%).

В течение 1 года после даты постановки диагноза увеита у пациентов моложе 18 лет наблюдался общий повышенный риск развития катаракты (ОР-27,87; 95% ДИ=16,64-46,60) особенно при травматической катаракте (ОР-67,31; 95% ДИ=16,65-271,00).

В течение 2 лет после постановке диагноза увеита риск развития катаракты был несколько меньше (ОР-21,09; 95% ДИ=14,32-31,00), но также особенно высок был при травматическом характере катаракты (ОР-48,80; 95% ДИ=15,55-153,00), как и риск повторного развития катаракты при наличие в анамнезе ранее ей предшествовавшей (ОР-43,59; 95% ДИ=10,72-177,00).

В течение 5 лет общий риск развития катаракты был ниже (ОР-17,93; 95% ДИ=13,08-24,50), по-прежнему оставаясь высоким для травматической катаракты (ОР-39,31; 95% ДИ=14,56-106,00) и особенно – осложненной катаракты (ОР-181,48; 95% ДИ=25,41-1295,00).

За 20 лет наблюдения риск развития катаракты был статистически значимо выше у детей и подростков с увеитом (отношение рисков 17.17; 95% доверительный интервал 12.9-22.8), также будучи выше при травматической катаракте (ОР 27,10; 95% ДИ 11,99-61,20), ранее перенесенной катаракте (ОР 23,29; 95% ДИ 11,46-47,30) и, особенно, – осложненной катаракте (ОР 111,29; 95% ДИ 27,65-447,00), в то время как лекарственная терапия потеряла свою ведущую роль (ОР 7,82; 95% ДИ 3,08-19,90).

Пациенты с передним увеитом имели максимальный риск образования катаракты в течение 12 месяцев после постановки диагноза (ОР–23,83; 95% ДИ=14,20-39,90); с промежуточным увеитом – в течение 18-ти месяцев (ОР-13,47; 95% ДИ=4,87-37,25). Среди пациентов с задним увеитом и панувеитом не наблюдалось повышенного риска образования катаракты относительно других локализаций увеита.

Анализ подгрупп выявил повышенный риск развития катаракты в возрасте:

• от 0 до 6 лет (ОР-19,09; 95% ДИ=10,10-36,00),

• от 7 до 12 лет (ОР-27,16; 95% ДИ=15,59-47,20) 

• в то время как от 13 до 18 лет он был ниже среднего по группе в целом (ОР-13,39; 95% ДИ+8,84-20,30).

Кроме того, повышенный риск развития катаракты также наблюдался у лиц с иммуносупрессивными препаратами в анамнезе и без них (с: ОР-26,52 [95% ДИ=16,75-41,90]; без: ОР-17,69 [95% ДИ: 11,39-27,40]), анамнезом использования стероидных глазных капель (с: ОР-29,51 [95% ДИ=14,56-59,70]; без: ОР-16,49 [95% ДИ=11,92-22,70]) и внутриглазными процедурами в анамнезе (с: ОР-11.07 [95% ДИ=4.42–27.71]; без: ОР-14,49 [95% ДИ=10,11-20,70]).

Кроме того, риск был выше среди девочек (ОР-13,76; 95% ДИ=9,60-19,71, у мальчиков – ОР-11,97; 95% ДИ=8,47-16,91); представителей белой и азиатских рас (ОР-15,82; 95% ДИ=11,05-22,60 и ОР-13,80; 95% ДИ=3,28-58,07 соответственно), ниже – среди чернокожих или афроамериканцев (ОР-10,41; 95% ДИ=5,60-19,36).

Что касается сопутствующей патологии, повышенный риск развития катаракты наблюдался у пациентов с увеитом, у которых была астма (ОР-6,65; 95% ДИ=2,32-19,04) и ювенильный артрит (ОР-59,31; 95% ДИ=8,23-427,60).

Среди пациентов с уровнем СРБ менее 1 мг/дл риск развития катаракты был выше, чем у пациентов без увеита (ОР-6,06; 95% ДИ=2,35-15,62). Аналогичным образом, пациенты уровнем СРБ более 1 мг/дл также имели еще более повышенный риск развития катаракты (ОР 13,80; 95% ДИ 4,26-44,65) по сравнению с пациентами без увеита.

Дети и подростки с увеитом и количеством лейкоцитов менее 11 000/мкл имели более высокий риск развития катаракты (ОР 9,41; 95% ДИ 5,18-17,09) по сравнению с пациентами без увеита. Аналогичным образом, среди пациентов моложе 18 лет с увеитом и количеством лейкоцитов 11 000/мкл и более также имели более высокий риск развития катаракты (ОР 9,64; 95% ДИ 3,44-27,04) по сравнению с пациентами без увеита. Кроме того, среди пациентов с увеитом анализ подгрупп выявил повышенный риск развития катаракты даже после исключения случаев, связанных с травмой (ОР, 14,81; 95% ДИ, 11,01-19,90).

Таким образом, у детей и подростков, особенно в возрасте 7-12 лет, при наличии в анамнезе предшествовавшей катаракты, приема стероидов и иммуносупрессоров, внутриглазных манипуляций и оперативного лечения, наличие увеита связано с выраженным увеличением риска развития катаракты. Этот риск выше для девочек, представителей белой и азиатской рас, и особенно – при сопутствующем ювенильном артрите. Полученные данные свидетельствуют о том, что педиатрические пациенты с увеитом должны находиться под наблюдением на предмет развития катаракты.

Читайте также: Взаимосвязь слуховых нарушений, чтения и психического развития детей

Источники:

1. Hsu AY, et al. JAMA Netw Open.2024;7(7):e2419366. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.19366

2. Lesiewska H, Woźniak A, Reisner P, Czosnyka K, Stachura J, Malukiewicz G. Is cataract in patients under 60 years associated with oxidative stress? Biomedicines. 2023;11(5):1286. doi: 10.3390/biomedicines11051286

3. Minkus CL, Pistilli M, Dreger KA, et al. ; Systemic Immunosuppressive Therapy for Eye Diseases (SITE) Cohort Study Research Group . Risk of cataract in intermediate uveitis. Am J Ophthalmol. 2021;229:200-209. doi: 10.1016/j.ajo.2021.02.032

4. Blum-Hareuveni T, Seguin-Greenstein S, Kramer M, et al. Risk factors for the development of cataract in children with uveitis. Am J Ophthalmol. 2017;177:139-143. doi: 10.1016/j.ajo.2017.02.023

5. AlBloushi AF, Alfawaz AM, Al-Dahmash SA, et al. Incidence, risk factors and surgical outcomes of cataract among patients with uveitis in a university referral hospital in Riyadh, Saudi Arabia. Ocul Immunol Inflamm. 2019;27(7):1105-1113. doi: 10.1080/09273948.2018.1504970

6. Al-Ani HH, Sims JL, Niederer RL. Long term complications and vision loss in HLA-B27 uveitis. Eye (Lond). 2023;37(8):1673-1677. doi: 10.1038/s41433-022-02216-x