Фебрильные судороги в педиатрической практике

07.03.2025

Специальности

На фоне лихорадки у детей иногда возникают судороги всего тела. Их называют фебрильными приступами и они часто пугают родителей. Фебрильные приступы встречаются у 2-4% детей от 6 месяцев до 5 лет. Длятся 1-2 минуты, редко до 15 минут. У 30-35% детей эпизод может повториться в течение года. Факторами риска являются возраст до года, короткий период между началом лихорадки и появлением судорог, семейный анамнез эпилепсии или фебрильных приступов, наличие у ребёнка детского церебрального паралича, гидроцефалии и др. нарушений нервно-психического развития.

Раньше использовался термин "фебрильные судороги". Однако со временем его заменили на "фебрильные приступы", так как понятие "приступы" значительно шире и не все приступы проявляются именно судорогами. Генетическая предрасположенность подразумевается в связи с распространенностью семейных случаев развития фебрильных приступов. Однако точный тип наследования пока не установлен. До 30 % случаев возникновения приступов у детей первого года жизни наблюдаются на фоне инфекций, вызванных вирусом герпеса 6 типа, вирусом гриппа A.

Количество приступов увеличивается в ноябре-январе и июне-августе, это связано с наибольшим распространением респираторных и желудочно-кишечных инфекций соответственно.

Фебрильные приступы – доброкачественное неврологическое расстройство, при котором из-за высокой лихорадки (38 °C и выше) активность нейронов в головном мозге меняется, что приводит к судорогам. Фебрильные приступы связаны со снижением порога судорожной готовности. Внешне клиническая картина выглядит тяжёлой: ребенок теряет сознание, у него наблюдаются тонические (в виде напряжения) и/или клонические (в виде подергиваний) двигательные феномены. Несмотря на это, в целом такое состояние имеет благоприятный прогноз.

Это не опасное для ребенка состояние, которое не является противопоказанием к вакцинации, не требует лекарств и ограничений в жизни семьи. Как правило, пациенты с фебрильными приступами не нуждаются в госпитализации. Риск эпилепсии после одного простого фебрильного приступа лишь немного выше риска у детей без судорог (1,0-1,5% против 0,5-1,0%). После первого приступа судорог необходим осмотр врача для исключения нейроинфекции (менингит, энцефалит). Для подтверждения диагноза в случае простых приступов не требуется анализов и исследований.

Если приступ длится более 15 минут или возникает несколько раз в течение суток, его называют сложным. В такой ситуации может понадобиться проведение ЭЭГ и использование других методов нейровизуализации, всё это назначает невролог после осмотра.

В исследованиях было выявлено существенное повышение уровня IL-1β в гиппокампе (части лимбической системы головного мозга) и гипоталамусе, при этом уровень IL-1ra соответствовал таковому у здоровых сверстников. Цитокин интерлейкин-1 бета (IL-1β) в ответ на патогенные факторы вызывает в организме воспалительную реакцию с лихорадкой, а его природный антагонист (IL-1ra) подавляет эту реакцию путем блокирования IL-1β. Также предполагают, что наблюдаемое повышенное выведение катехоламинов в суточной моче у детей с фебрильными приступами является следствием эрготропного (симпато-адреналового) гипертонуса, в основе которого — нарушение структур лимбикоретикулярного комплекса, из-за генетической или перинатальной патологии.

Истинные фебрильные приступы следует отличать от фебрильно-провоцируемых приступов, отмечающихся при некоторых формах эпилепсии. Достаточно часто повышение температуры до фебрильных значений не связано с инфекционным процессом. Среди неинфекционных причин — прорезывание зубов, действие лекарственных препаратов или токсичных веществ, заболевания эндокринного, психогенного, рефлекторного или центрального генеза. Как правило, судороги случаются в самом начале подъема температуры, и почти в половине случаев они оказываются первым симптомом заболевания. Иногда фебрильные приступы развиваются в течение суток после начала лихорадки.

Особенностью фебрильных приступов является фаза атонии в начале приступа. Родители описывают начало фебрильного приступа обычно как постепенное "заваливание", обмякание с потерей сознания (по типу обморока). При этом ребенок расслаблен, не реагирует на происходящее вокруг. Затем отмечается присоединение клонических подергиваний или поворотов головы и/или туловища. Иногда родители/опекуны описывают такой приступ как озноб (симметричное небольшое по амплитуде, сравнительно высокое по частоте «подергивание» конечностей или мимической мускулатуры). Рвота не характерна. Как правило, такие приступы непродолжительны, не более 30 минут.

Значительно реже, примерно в 13 % случаев, наблюдаются другие типы приступов, например тонические. Атонические приступы встречаются лишь у 3 % пациентов. Фебрильные судороги продолжительностью 30 минут и более называются фебрильным статусом.

Диагноз — исключительно клинический, т. е. устанавливается только на основании клинической картины приступов на фоне высокой лихорадки. Важно расспросить очевидца приступа и провести полный соматический и неврологический осмотр ребенка, оценить уровень сознания (иногда это требуется по несколько раз, так как после приступа может сохраниться оглушенность и сонливость). Следует оценить менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского). Люмбальную пункцию назначают только при наличии менингеальных симптомов. На ЭЭГ может наблюдаться замедление биоэлектрической активности вплоть до 72 часов после фебрильного приступа. Имеются данные о том, что у детей с фебрильными приступами наблюдается снижение уровня ферритина крови. КТ и МРТ практически никаких изменений не выявляют.

Во время приступа нужно уложить ребенка горизонтально, позаботиться об отсутствии острых углов и возможных источников травм, ослабить тугую одежду вокруг шеи. Фиксировать ребёнка, разжимать рот, давать что-либо до окончания приступа нельзя – ребенок не может глотать во время приступа. Попытки разомкнуть челюсти могут привести к травмам зубов и языка. Вероятнее всего, после приступа ребенок будет сонливым и сразу заснет.

Ключевые исследования, посвященные детскому здоровью, мы обсудим на Форуме «Педиатрия сегодня и завтра», который пройдет с 16 по 18 апреля 2025 года.

В редких случаях длительные судороги и фебрильный статус могут привести к неврологическому дефициту в виде недостаточной подвижности конечностей или общей малоподвижностью, нарушениями в интеллектуальной, чувствительной и эмоциональной сферах. Нарушения интеллекта в большей степени присущи пациентам с атипичными и/или сложными фебрильными приступами, причем общее число перенесенных приступов напрямую отражаются на интеллектуальном и психомоторном развитии таких детей.

Следствием длительных приступов может стать развитие фармакорезистентной височной эпилепсии с потерей нейронов и рубцеванием самой глубокой части височной доли. С фебрильного приступа могут дебютировать некоторые формы эпилепсии: генерализованная с фебрильными судорогами, синдром Драве, синдром гемиконвульсивных приступов, гемиплегии и эпилепсии (ННЕ). Однако при этих заболеваниях приступы атипичны, и до появления фебрильных приступов и неврологического дефицита подобные диагнозы выставить нельзя.

Короткие фебрильные приступы не требуют отдельного лечения. Лечить необходимо основное заболевание, вызвавшее подъем температуры тела. Неотложную помощь нужно оказывать пациентам с длительным фебрильным приступом и фебрильным статусом. В таких случаях пациента госпитализируют.

При продолжительных или повторяющихся приступах медицинский работник должен обеспечить подачу кислорода. Внутривенно вводится диазепам в дозе 0,5% — 0,1 мл/кг массы тела внутривенно или внутримышечно с максимальной скоростью 5 мг/мин для купирования приступа, но не более 2 мл единовременно. Терапевтическая концентрация в головном мозге достигается уже через 10 секунд введения. Если через 10 минут приступ не прекращается, диазепам вводят снова в той же дозировке. Суммарная доза диазепама не должна превышать 4 мл 0,5% р-ра. При отсутствии эффекта — внутривенное введение лиофилизата вальпроата натрия (болюсно – 15мг/кг из расчета 100мг в 1 мл воды для инъекций, или капельно – 1мг/кг*ч, из расчета 400 мг лиофилизата на 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 20% декстрозы). При гипогликемических состояниях – внутривенно струйно 20% раствор декстрозы из расчета 2 мл/кг. При гипокальциемических состояниях – внутривенно медленно 10% раствор кальция глюконата в дозе 0,2 мл/кг (20 мг/кг) (после разведения 20% раствором декстрозы в 2 раза).

Хоть снижение температуры тела до нормальных или субфебрильных значений не гарантирует предотвращения повторных судорог, необходимо стремиться ее нормализовать у детей, ранее перенесших фебрильные приступы. В то же время ни одно рандомизированное контролируемое исследование не показало уменьшения риска развития фебрильных приступов при целенаправленном снижении температуры. Применение жаропонижающих считается более предпочтительным, чем физическое охлаждение.

Профилактика фебрильных приступов долгое время оставалась предметом дискуссий. Хотя было показано, что длительное, в течение 3-5 лет, применение противоэпилептических препаратов снижает частоту рецидивов примерно на треть, Американская академия практической педиатрии констатировала, что потенциальная токсичность противоэпилептических препаратов выше относительно небольшого риска, связанного с простыми фебрильными приступами. Согласно Кохрейновскому обзору, ни постоянное, ни прерывистое лечение противоэпилептическими препаратами не должно применяться в качестве профилактики детям с фебрильными судорогами. Возможно, что длительный прием указанных препаратов показан очень небольшой группе пациентов со сложными приступами, приступами длительностью более 30 минут и при риске трансформации фебрильных судорог в эпилепсию.

Источники:

Белоусова Е.Д. «Фебрильные судороги: что о них должны знать педиатры» / РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК ПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 2018; 63:(6) – С. 108-14
Кельн О.Л. «Фебрильные судороги - симптомы и лечение» / Энциклопедия заболеваний ПроБолезни // https://probolezny.ru/febrilnye-sudorogi/
Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при судорогах у детей/ Российское общество скорой медицинской помощи, Союз педиатров России//2015. – https://cmk.med04.ru/upload/CMK/doc/dock/AG/%D0%93%D0%BB%2021-3%20%D1%81%D1%83%D0%B4%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%B3%D0%B8.pdf
Параничева К.«Фебрильные судороги»/База знаний/DocDeti — сеть клиник доказательной медицины для детей// https://docdeti.ru/baza-znaniy/febrilnye-sudorogi/