Синдром неонатальной волчанки

Синдром неонатальной волчанки (СНВ) – редкий синдром, характеризующийся транзиторным дерматитом, разнообразными системными нарушениями, гематологическими изменениями и/или врожденной блокадой сердца плода. В англоязычной литературе чаще всего представлен как congenital lupus, congenital lupus erythematosus, neonatal lupus syndrome. Название «синдром неонатальной волчанки» точнее всего отражает динамику этого патологического состояния: поражения, вызванные циркуляцией материнских аутоантител в организме плода и ребенка, проходят с течением времени. Частота составляет 1:12500 живорожденных у женщин с антителами anti-SSA/Ro без ревматического заболевания и до 1:86 (1,2%) среди рожденных женщинами с установленным диагнозом системной красной волчанки.

По сути СНВ – транзиторное иммунное заболевание вследствие трансплацентарного переноса через Fc-рецепторы трофобласта специфических материнских антител. Патогенез обусловлен трансплацентарной передачей материнских иммуноглобулинов (Ig) G к цитоплазматическому антигену SS-A (RO) (Анти-Ro/SS-A) и к нуклеоцитоплазматическому комплексу La/SS-B (соответственно к рибонуклеопротеинам и белкам, связанным РНК-полимеразой III, с массой 60 000 D). В половине случаев антитела обеих групп присутствуют одновременно, вне зависимости от выраженности и характера клинических проявлений болезни. Однако изолированно анти-La/SSb или анти-UlRNP антитела выявляются лишь у 5% пациентов. Дети с СНВ рождаются лишь у 2–5% матерей, имеющих антитела к Ro (SS-A) и La (SS-B)-антигенам; и лишь у 1–3% из них развивается врожденная блокада сердца (ВСБ).

Не установлена корреляция между титрами антител и временем появления и выраженностью СНВ (в первые 2–3 месяца жизни ребенка либо в первые дни после рождения). Сложность для диагностики представляет СНВ с минимальными проявлениями при отсутствии у матери установленного диагноза ревматического заболевания. 

Наиболее распространенные клинические проявления СНВ — это поражения кожи и сердца. Самым частым, в большинстве случаев – единственным проявлением СНВ, – является кольцевидная или полициклическая эритема с шелушением (характерна локализация вокруг глаз, также называемая «глазная маска» или «глаза совы»), бляшками с центральной атрофией, телеангиэктазиями (с преимущественной локализацией на лице, волосистой части головы). Поражения кожи вызваны экспрессией на поверхности кератоцитов Ro-антигенов, которая наблюдается и в норме при ультрафиолетовом облучении. СНВ нередко появляется после ультрафиолетового облучения по поводу неонатальной желтухи. Кожные высыпания не требуют терапии и самопроизвольно исчезают через 6–8 (максимум – 26 месяцев), следует отличать их от шелушащихся эритематозных бляшек при себорее, экземе, псориазе или микозе.

Следующие по частоте – гематологический синдром (тромбоцитопения, лимфопения), поражения селезенки, легких, печени (в виде гепатомегалии, неонатального гемохроматоза, холестаза, синдрома цитолиза). Кожная форма встречается чаще у детей, матери которых не имели диагностированного системного ревматического заболевания.

Поражения сердца в виде фиброзирующего миокардита с перикардиальным выпотом, поражением проводящей системы с развитием аритмий (вплоть до фатальных вариантов врожденной полной поперечной блокады сердца в 1–3% случаев), а также другими нарушениями в виде транзиторного удлинения интервала Q-T, синусовой брадикардии, предсердной и желудочковой экстрасистолии. Риск полной поперечной блокады сердца выше, при наличии обоих вариантов циркулирующих аутоантител: анти-Ro (SSA) и анти-La (SSB) и повышенного титра первых. В большинстве случаев поражения сердца отмечаются с 17–22 недель беременности, что совпадает со временем поступления через плацентарный барьер материнских иммуноглобулинов. Накопленные данные демонстрируют повышенный титр Ro-аутоантител у матерей детей с сердечной формой СНВ по сравнению с женщинами, дети которых страдают кожной формой. Кроме того, новорожденные от Ro-позитивных матерей, несущих HLA A1-, В8-, DR3-, МВ2-, МТ2-фенотипы, имеют повышенный риск СНВ в отличие от младенцев от Ro-позитивных матерей, но с фенотипами DR2 и/или МВ1/МТ1.

Кожные, гематологические и системные проявления являются транзиторными, в отличие от кардиальных, поскольку последние обусловлены необратимым поражением атриовентрикулярного узла. 

Поражение сердца может быть обнаружено при УЗИ в III триместре в виде тенденции к брадикардии и симптомов перикардита, однако чаще всего обнаруживается уже постнатально, при мониторинговом ЭКГ в виде эпизодов брадикардии и дисфункции синусового узла. Однако нередко такой мониторинг проводится у новорожденных в среднетяжелом и тяжелом состоянии, в т.ч. вследствие недоношенности, и изменения ЭКГ расцениваются как результат течения инфекционно-воспалительного процесса и интоксикации. В ряде случаев заподозрить СНВ с ВСБ позволяет присоединение характерного кожного синдрома, нередко – уже после стабилизации состояния и на этапе амбулаторного наблюдения.

Иммунологическое обследование матери и ребенка с оценкой титра антинуклеарного фактора (АНФ) (суммарное определение группы антител, реагирующих с различными компонентами ядра, значимым считается титр выше 1:160), и выявление анти-Ro/SSA или анти-La/SSB-аутоантител позволяет не только установить диагноз ребенку, но и выявить латентный ревматический процесс у матери и прогнозировать его течение. Возникновение характерного кожного синдрома в первые недели после рождения облегчает дифференциально-диагностический поиск. 

Дети с СНВ требуют индивидуального плана наблюдения и вакцинации, поскольку внутриутробные поражения проводящей системы сердца могут проявляться не только в раннем детстве, но и в дошкольном возрасте и в некоторых случаях – приводить к формированию фиброза. При изолированной кожной форме синдрома неонатальной волчанки специфическое лечение не требуется, показано наблюдение педиатра с контролем анализа крови, подтверждающим элиминацию материнских антител. Однако с учетом возможности повреждения проводящей системы сердца нужны регистрация поверхностной электрокардиограммы и регулярный контроль (не менее 1 раза в 6 месяцев) данных суточного мониторирования электрокардиограммы.

Частота скрытого, латентного течения у женщин иммуно-воспалительного заболевания достигает 60%. Более того, клинические симптомы ревматического заболевания у 70–90% матерей детей с СНВ, развиваются лишь в течение 10 лет после родов. При этом риск полной атриовентрикулярной блокады у плода при последующих беременностях возрастает до 17–18%. 

Узнайте больше о профилактике, диагностике и лечении детских заболеваний на Конгрессе «Право на жизнь», который пройдет с 23 по 25 апреля 2025 года в Национальном медицинском исследовательском центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова.

Сравнительно редкая частота яркой клиники СНВ объясняет низкую настороженность акушеров-гинекологов и специалистов ультразвуковой диагностики в отношении возможной связи между нарушениями ритма сердца плода и ревматическими заболеваниями у матери. Также преходящие нарушения сердечного ритма рассматриваются реаниматологами и неонатологами в рамках хронической либо острой внутриутробной, интранатальной гипоксии, как вариант — в рамках инфекционного процесса.

Нарушение проводимости у плода происходит приблизительно при сроке 22–25 недель беременности, то есть после 2-го скрининга. На практике получается, что у пациентки без установленного ревматологического заболевания не проводится дополнительный ультразвуковой контроль состояния сердечно-сосудистой системы плода в 30–32 недели беременности. В связи с этим резонно предположить, что некоторые случаи полной АВ-блокады, приводящей к внутриутробной гибели, остаются не диагностированными, и женщина, потерявшая ребенка, остается без обследования на предмет дебюта у нее аутоиммунного заболевания. Причин транзиторных нарушений ритма сердца у плода и новорожденного достаточно много, а указаний к рутинному иммунологическому тестированию ребенка и матери (АНФ, анти-Ro/SSA- и анти-La/SSB-аутоантитела) с целью исключения этой причины врожденного повреждения проводящей системы сердца в действующих клинических рекомендациях нет. Отсутствует и соответствующая лабораторная база в учреждениях родовспоможения и педиатрических отделениях стационаров для определения необходимых иммунологических параметров.

Подробнее с темой можно ознакомиться в статье Н.А. Пекаревой с соавт. «Сложные вопросы диагностики синдрома неонатальной волчанки» (Доктор.Ру. 2024;23(6):81–87.). В ней представлено клиническое наблюдение на протяжении 6 лет с ретроспективным анализом случая СНВ с ВСБ у девочки, рожденной женщиной без установленного к моменту родов диагноза ревматического заболевания. Подробно рассмотрены вопросы патогенеза заболевания, проведен анализ динамики лабораторных, клинических и иммунологических данных, подчеркнуты значимые диагностические признаки и даны развернутые рекомендации по наблюдению и ведению подобных детей на разных этапах их жизни. Это полезная информация не только для педиатров и неонатологов, но и для акушеров-гинекологов, врачей УЗ-диагностики, а также дерматологов, работающим с детьми.