Симптомы и диагностика экссудативного отита у ребенка

25.12.2024

Специальности

Экссудативный отит – одно из наиболее распространенных заболеваний детского возраста, которое в большинстве случаев протекает бессимптомно и приводит к серьезным осложнениям, включая стойкое ухудшение слуха. Примерно у 20% дошкольников выявляют экссудативный отит. Чаще всего заболевание возникает до 5 лет. Скрытое течение затрудняет развитие речи, негативно сказывается на обучении, интеллектуальном развитии и социальной адаптации, особенно у детей младшего возраста.

Экссудативный средний отит (ЭСО) – воспалительный процесс в среднем ухе, характеризующийся скоплением жидкости (экссудата) в барабанной полости при отсутствии явных симптомов острой инфекции. В состав экссудативной жидкости (выпота) входят белки, со временем ее вязкость увеличивается, что провоцирует развитие тугоухости. Клинические рекомендации МЗ РФ (КР) 2021 года описывают это состояние как «хроническое катаральное воспаление слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости с экссудатом без перфорации».

Причины и патогенез экссудативного отита

1. Гипертрофия глоточной миндалины: глоточная миндалина в результате воспаления (аденоидита) увеличивается в размерах до 2-3-й степени (хоаны закрыты на 2/3 и больше) и перекрывают евстахиеву трубу, мешая нормальному оттоку жидкости из среднего уха.

2. Аллергический ринит: нарушение оттока по слуховой трубе из-за отека слизистой всей носоглотки.

3. Недавно перенесенный острый средний отит (ОСО).

4. Внешние факторы, например занятия водными видами спорта (особенно прыжки с трамплина, когда действует сильный и быстрый градиент давления) или горный туризм.

5. Анатомические особенности детей – евстахиева труба имеет практически горизонтальное расположение, и короче, чем у взрослых. Это затрудняет отведение экссудата;

6. Недостаточная напряженность местного и общего иммунитета повышает риски ОРВИ и острых средних отитов.

На первой стадии экссудативного отита наблюдается кондуктивная тугоухость, связанная с ограничением подвижности барабанной перепонки давлением экссудата, а также слуховых косточек и структур внутреннего уха – за счет его вязкости и организации белкового компонента.

Вторая стадия – «рубцово-адгезивная»: место экссудата занимает рубцовая ткань, которая стойко ограничивает подвижность слуховых косточек, снижается эластичность барабанной перепонки, а внутри улитки внутреннего уха происходит нарушение восприятия звуковых колебаний рецепторными клетками. Это ведет к развитию смешанного варианта тугоухости и снижению разборчивости речи.

На этой стадии ведущий компонент лечения – микрохирургия по устранению рубцовых структур в среднем ухе. На первое место выходит реабилитация слуха техническими средствами, прежде всего -слухопротезирование одного либо обоих ушей, в зависимости от степени снижения слуха и характера хронических последствий экссудативного отита.

При катаральным воспалении (мукозите) в слизистой оболочке барабанной полости отмечается значительное увеличение секреторных элементов, капиллярной сети, ферментативной активности и уменьшение реснитчатых клеток, а также более частый лизис цепи слуховых косточек. Костную резорбцию при этом объясняют деминерализацией, вызванной локальным изменением рН вследствие высвобождения лизосомальных гидролитических ферментов и дегенеративными процессами после обострения.

Факторы риска:

анатомические особенности строения среднего уха и слуховой трубы (особенно у детей с ВПР и черепно-лицевыми аномалиями);
неадекватная антибактериальная терапия ОСО и отказ от дренирования среднего уха;
ретракционные изменения в среднем ухе после ОСО;
иммунные нарушения, недостаточность питания и микроэлементов;
тенденция к увеличению детских коллективов и времени пребывания детей в них;
хроническая патология носоглотки и нарушение мукоцилиарного клиренса.

Диагностика

Как правило, экссудативные процессы протекают скрыто. Изменения в одном или обоих ушах нарастают постепенно, на это уходят недели и месяцы. Острого бактериального воспаления нет, отсюда нет и явных жалоб, боли, общего недомогания и лихорадки. За медицинской помощью обращаются поздно.

Нередко родители замечают проблему, только когда ребенок стал значительно хуже слышать и появляются речевые нарушения. Диагностика ЭСО у детей осложняется возрастными сложностями коммуникации: пациенты не могут объяснить свои ощущения, или вовсе не показывать недомогания.

Однако, несмотря на отсутствие боли, температуры и интоксикации, имеются патогномоничные признаки:

снижение слуха: жидкость в ухе мешает нормальному прохождению звуков по слуховым костям, что приводит к ощущению «приглушения» всех звуков, «как через стену». Иногда проявляется ощущением воды в ухе («в ушах булькает»), а также присоединением призвуков, щелчков и треска;
чувство заложенности или распирания в ухе, «будто что-то давит изнутри», как после полета на самолете или ныряния (это давление экссудата в полости среднего уха на барабанную перепонку); у младших детей может проявляться частым «ковырянием» в ухе и частыми поворотами головы с недолгой фиксацией в крайних положениях («как будто прислушивается к себе»);
проблемы с восприятием звука и речи: ребенок говорит, что его собственный голос звучит «гулко» или «эхом»
снижение речевых навыков или замедленная реакция на обращения к ним. Это наиболее опасный симптом, свидетельствует о большой длительности процесса и его влиянии на развитие речи и восприятия окружающей среды.

Поскольку экссудативный отит развивается без явных симптомов, родителям особенно важно обращать внимание если ребенок:

начинает говорить громче, чем обычно, или просит вас повторять сказанное;
проявляет раздражительность или замкнутость, особенно в местах с большим количеством звуков;
перестает интересоваться музыкой или не реагирует на тихие звуки, которые раньше его привлекали.

В подобных случаях необходима безотлагательная консультация оториноларинголога, включающая отоскопию, тимпанометрию и аудиометрию для выявления имеющихся нарушений звукопроводимости.

Чем опасен экссудативный средний отит?

Серозный экссудат и нити фибрина со временем организуются, уменьшается доля жидкой части, что ведет к спайкам, снижению слуха и искажению звуковосприятия. Без своевременного лечения это ведет к необратимой потере слуха.

ЭСО нередко обнаруживают случайно, во время обследования, особенно когда процесс затрагивает только одно ухо. Как правило, родители не связывают изменения в поведении ребенка, рассеянность или усталость с наличием заболевания, тем более – бессимптомным отитом. В среднем у 2 из 1000 детей развиваются серьезные осложнения, требующие сложных хирургических вмешательств на среднем ухе и последующей длительной и затратной их социальной адаптации.

Лечение и профилактика ЭСО

Терапия экссудативного среднего отита направлена на устранение причины заболевания и восстановление слуха. Прежде всего надо снять отечность и восстановить нормальную работу слуховой трубы для улучшения оттока жидкости из среднего уха и нормализации давления. Это позволит предотвратить развитие гнойного отита при инфицировании экссудата (вследствие короткой и горизонтально расположенной слуховой трубы в младшем детском возрасте). С этой целью применяются противовоспалительные (системные и местные), деконгестанты, антигистаминные препараты. Если причиной ЭСО в детском возрасте являются аденоиды, крайне важно на начальных этапах назначить эффективное противовоспалительное лечение, так как в случае усугубления гипертрофии глоточной миндалины в дальнейшем для устранения ЭСО может понадобиться хирургическое лечение.

Дополнительно могут быть назначены муколитики, снижающие вязкость экссудата. В составе комплексного лечения назначают физиотерапию для улучшения дренажа жидкости из среднего уха: пневмомассаж барабанной перепонки, УВЧ-терапию или лазеротерапию.

Для профилактики ЭСО рекомендуются:

осмотры оториноларинголога после перенесенных респираторных заболеваний
выполнение специальных упражнений для улучшения проходимости слуховых труб по его рекомендации
санация очагов хронической инфекции в носоглотке
избегать резких перепадов давления при перелетах и занятиях спортом;
минимизация контакта с табачным дымом (пассивное курение раздражает слизистые и провоцирует их отек).

Прогноз при развитии экссудативного среднего отита

Исход экссудативного среднего отита во многом зависит от своевременно поставленного диагноза и правильного лечения. При раннем выявлении и правильной терапии, улучшение наступает в течение нескольких недель, и слух восстанавливается полностью.

Однако если заболевание не лечится или лечение запоздало, развиваются осложнения, что требует хирургического вмешательства. Проводят миринготомию с установкой шунта для оттока жидкости из среднего уха на 6-9 месяцев (в редких случаях – более года). Как правило, шунт в процессе стихания экссудативного воспаления и восстановления воздушности полостей среднего уха, самостоятельно отходит в наружный слуховой проход. Откуда его и удаляет при очередном осмотре лор-врач стандартным инструментом в амбулаторных условиях. При рецидивах экссудативного отита может понадобиться повторная установка шунта. В настоящее время доступны и лазерная тимпаностомия или ретротимпанальное шунтирование.

Сроки восстановления слуха после оперативного вмешательства зависят от тяжести заболевания и индивидуальных особенностей пациента. Обычно слух начинает восстанавливаться уже через несколько дней после установки шунта, однако полный процесс может занять до нескольких недель. При адекватном лечении слух восстанавливается в подавляющем большинстве случаев.

Как противостоять отиту?

Длинный путь всегда начинается с первого шага. Для этого еще в роддоме новорожденные проходят аудиологический скрининг. Если по каким-то причинам этого не произошло, сделать тест нужно в поликлинике, в первый месяц после выписки. При любых показателях теста, отличных от нормы, ребенку потребуется полноценный аудиологический контроль. Его рекомендуют выполнять каждые 3 месяца первого года жизни, и далее — каждые полгода до 3-х лет.

Всем детям с подозрением на снижение слуха, для исключения аномалий развития уха и экссудативного отита в грудном периоде, рекомендовано пройти тимпанометрию – исследование функции среднего уха.

Дети с врожденными и приобретенными заболеваниями, способствующими развитию экссудативного отита, с раннего возраста должны состоять на диспансерном учете у детских оториноларингологов и сурдологов. Прежде всего, это дети с врожденными аномалиями развития уха, носа, неба, глотки, хромосомными заболеваниями (болезнь Дауна), муковисцидозом, синдромом Картагенера и другими.

Своевременная, квалифицированная медицинская помощь, диагностика и лечение воспалительных заболеваний носа, горла, гипертрофии аденоидов и небных миндалин, аллергических, иммунных и иных предрасполагающих заболеваний помогут избежать негативного влияния на полноценное развитие ребенка, формирование у него речевой и коммуникативных функций. залогом же успеха усилий медицинского сообщества является информированность родителей детей (особенно младшего возраста) о «тихом отите», важных симптомах и поведенческих проявлениях ЭСО.

Источники:

Хронический средний отит. Клинические рекомендации / Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов// Одобрены МЗ РФ 2021, 2024. – https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/698_2
Экссудативный средний отит у детей. Симптомы, причины и лечение /ФГБУ НМИЦО ФМБА России//http://otolar-centre.ru/component/content/article.html?id=752:ekssudativnyj-srednij-otit-u-detej
Экссудативный средний отит у детей / Центр "Слуховые системы" 2008-2024// https://www.sluh.su/info/articles/o-sluhe/ekssudativnyy-sredniy-otit-u-detey/
Экссудативный отит / Группа компаний «Медицинский центр «XXI век» 2024 // https://mc21.ru/articles/ekssudativnyy-otit/
ЭКССУДАТИВНЫЙ ОТИТ РУКОВОДСТВО ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ / АНО "Я тебя слышу" // http://www.ihearyou.ru/
Отит подкрался незаметно / Сеть медицинских центров «МастерСлух» // https://mastersluh.ru/stati/o-sluxe/otit-podkralsya-nezametno/
Халитов Х.К. Экссудативный средний отит / © 2013 - 2024 Клиника уха, горла и носа // https://lorlor.ru/wiki/ekssudativnyy-sredniy-otit/