Роль стресса в обострениях атопического дерматита у детей

Атопический дерматит – широко распространенное заболевание, ассоциированное со стрессом. Однако эпидемиологические данные о влиянии как обычных, так и тяжелых стрессоров у детей ограничены. Атопический дерматит (АД) поражает 15–30% детей в промышленно развитых странах и является одним из самых обременительных детских состояний во всем мире (Laughter et al, 2021). Он оказывает большое влияние на качество жизни детей и их семей и влечет за собой ажитацию, депрессию и суицидальные мысли (Patel et al, 2019; Sandhu et al, 2019). Для АД характерно эпизодическое течение заболевания, но триггеры обострений остаются все еще плохо понятыми и охарактеризованными (Langan, S.M. et al, 2020).

Стресс в широком смысле можно определить как реакцию мозга на стимул, который активирует физиологическую реакцию (Dhabhar, 2013). Было выявлено несколько механизмов, связывающих стресс с АД (Cohen et al 2012; Maarouf et al 2019; Mochizuki et al 2019). Тем не менее, отсутствуют популяционные данные, изучающие распространенные стрессоры у детей, которые могли бы привести к практическим клиническим рекомендациям.

В лонгитюдном когортном исследовании Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC; Бристольский университет, 2022) приняли участие 13 972 детей в возрасте от 3,5 до 8,5 лет. Выборка состояла из 13 972 детей, за которыми наблюдали в течение в среднем 81 месяца (межквартильный диапазон = 42–103). Из них 4454 ребенка (31,9%) соответствовали определению АД, которое было основано по крайней мере на 2 сообщениях родителей о дерматите на сгибательных поверхностях за время наблюдения.

Это исследование было направлено на изучение взаимосвязи между стрессовыми событиями в детстве, активностью АД и тяжестью АД на протяжении всего детства. Исследователи предположили, что стрессовые события в детстве в любом возрасте будут связаны с активной и более тяжелой формой болезни, и что кумуляция стресса будет наиболее тесно связана с тяжестью и активностью болезни.

Оценивались события из жизни, ассоциированные со стрессом и произошедшие в раннем детстве и частота периодов обострения/тяжесть симптомов атопического дерматита.

Характеристика детей, принявших участие в исследовании ALSPAC и их матерей (Таблица 1).

Характеристика	Всего  13972	Дети с АД  4454	Дети без АД  5678
Мужской пол ребенка	5238 (51,7%)	2191 (49,2%)	3047 (53.7%)
Не белая раса матери	210 (2,2%)	92 (2,1%)	118 (2,2%)
Возраст матери на момент родов, лет (±)	28,0 (5,0)	28,6 (4,6)	28,2 (5,0)
Высшее образование у матери
Отсутствует	1269 (13,9)	499 (12,0)	770 (15,5)
Не оконченное	930 (10,2)	401 (9,7)	529 (10,7)

Детский стресс измерялся с помощью стандартизированной шкалы, в которой спрашивалось о 15–17 соответствующих возрасту жизненных событиях в течение последнего года. По каждому пункту основного опекуна (чаще всего матери) просили указать, произошло ли стрессовое событие, и оценить уровень воспринимаемого стресса для ребенка. Каждый пункт шкалы был скорректирован на основе оценки уровня воспринимаемого дистресса (от 0 до 4 для каждого события: не произошло, не расстроен, немного расстроен, очень расстроен или крайне расстроен), а кумулятивный балл был рассчитан как сумма взвешенных баллов. Медиана взвешенного балла по шкале варьировалась от 1 до 3 (межквартильный диапазон = 2–5) в каждом возрасте, а совокупный балл увеличился с медианы 1 в возрасте 18 месяцев до 15 в возрасте 103 месяцев (межквартильный диапазон = 2–13). Наиболее распространенными типами стресса были:

• начало учебы в школе (средняя распространенность = 91%);

• начало учебы в новой школе (75%);

• смерть домашнего животного (54%);

• переезд (54%) и рождение новой сестры/брата (45%).

В перекрестном анализе дети с более высокими суммами баллов по шкале оценка стресса с большей вероятностью страдали АД, и сила связи была одинаковой во всех возрастных группах. Многофакторные смешанные модели, скорректированные на возраст ребенка, пол ребенка, материнский стресс во время беременности и показатели социально-экономического статуса, показали небольшое увеличение вероятности активной формы АД при переходе на более высокий уровень по шкале оценка стресса (ОШ = 1,04, 95% доверительный интервал [ДИ] = 1,01–1,07) и что шансы были самыми высокими для пациентов с тяжелым заболеванием (ОШ = 1,13, 95% ДИ = 1,03–1,23). Величина эффекта была больше для кумулятивной оценки стресса (при наличии нескольких событий, ассоциированных со стрессом), и увеличение ее на величину среднеквадратичного отклонения (SD) было связано с увеличением риска активного АД на 11% (ОШ = 1,11, 95% ДИ = 1,07–1,16), а для тяжелой формы заболевания – на 17% (ОШ = 1,17, 95% ДИ = 1,05–1,31). Не было обнаружено модификации эффекта астмой или ринитом или наличием нулевых мутаций гена FLG. Анализ чувствительности показал, что простой подсчет оценки риска (даже не скорректированный по воспринимаемому воздействию) также был связан с небольшим увеличением риска АД. Каждое событие, ассоциированное со стрессом, на 4% повышало активность атопического дерматита (отношение шансов, 1,04, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,01-1,07).

При оценке связи с конкретными жизненными событиями было обнаружено, что более впечатляющие переживания (начало учебы в новой школе, переживание шока или разочарования, рождение брата/сестры, потеря лучшего друга, изменение статуса опекуна) были связаны с повышенным риском АД в многомерных смешанных моделях, скорректированных на потенциальные искажающие факторы. Однако опыт начала обучения в школе (в возрасте 57–81 месяцев) был однозначно связан со снижением риска развития АД (ОШ = 0,93, 95% ДИ = 0,88–0,98).

Изучение совместного воздействия 5 тяжелых неблагоприятных жизненных событий (передача ребенка под опеку, физическое или сексуальное насилие, разлучение с одним из родителей) по шкале «Неблагоприятный детский опыт» (Demolition et al, 2013) и обнаружили, что, хотя по отдельности они не были связаны с развитием АД, в среднем, в перекрестном анализе они были связаны с повышенной частотой АД (ОШ = 1,02, 95% ДИ = 0,99–1,05), особенно при оценке влияния кумулятивного эффекта (ОШ = 1,05, 95% ДИ = 1,01–1,09).

Пациенты с АД и их семьи жалуются на отсутствие предсказуемости и контроля над вспышками заболевания как на один из самых сложных аспектов болезни. Полученные результаты могут быть полезны для консультирования семей и предложения упреждающих рекомендаций и планов лечения. Множественный анализ показал связь между стрессом и АД. Патогенетически стресс связан с нарушением регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и симпатико-адреналовой оси, снижением барьерной функции эпидермиса и поведенческими реакциями, приводящими к экскориациям, которые усугубляют АД. Нарушение регуляции нормальных гомеостатических механизмов может привести к хроническому гипервозбуждению или гиперреакции (McEwen 1998). Было показано, что негативный опыт в раннем возрасте оказывает долгосрочное воздействие на нейробиологическое функционирование и состояние здоровья на протяжении всей жизни (Taylor et al, 2011). Фокус-группы шведских пациентов показали, что хронический стресс может влиять на АД больше, чем острый стресс (Lönndahl et al, 2023).

В этом лонгитюдном популяционном исследовании была обнаружена связь между воспринимаемым влиянием стресса в детстве и частотой и тяжестью атопического дерматита у детей вплоть до возраста 8,5 лет. АД был связан не только с кумулятивным риском тяжелых неблагоприятных жизненных событий, но и с более распространенными жизненными событиями, когда они воспринимались как влияющие на отдельных детей. Эти результаты свидетельствуют о том, что родители и медицинские работники могут предвидеть и заблаговременно предпринимать профилактические и лечебные меры. Кроме того, было показано, что несколько методов снижения стресса улучшают симптомы болезни. Также, такие инструменты скрининга, как Шкала семейной среды, могут помочь выявить детей, которым может быть полезна семейная терапия (Gil et al, 1987).

Дополнительные исследования могут количественно оценить потенциальные преимущества скрининга детей с помощью стандартизированного опросника стресса и шкалы индивидуальной и кумулятивной оценки детского стресса и предложить на этой основе более интенсивный мониторинг и лечение пациентов.

Источник:

1. Abuabara K, Kidd SA, Ye M, et al. The impact of childhood stressful life events on atopic dermatitis disease activity and severity./ J Invest Dermatol. Published online January 28, 2025. doi:10.1016/j.jid.2025.01.014.

2. Laughter M.R., Maymone M.B.C., Mashayekhi S. The global burden of atopic dermatitis: lessons from the Global Burden of Disease Study 1990-2017/ Br J Dermatol. 2021; 184:304-309

3. Jeena K. Sandhu; Kevin K. Wu; Thanh-Lan Bui; April W. Armstrong, MD et al. Association Between Atopic Dermatitis and Suicidality: A Systematic Review and Meta-analysis./ JAMA Dermatol. 2019;155(2):178-187. doi:10.1001/jamadermatol.2018.4566

4. Langan, S.M.; Irvine, A.D.; Weidinger, S. Atopic dermatitis/ Lancet. 2020; 396:345-360

5. Dhabhar, F.S. Psychological stress and immunoprotection versus immunopathology in the skin/ Clin Dermatol. 2013; 31:18-30

6. Maarouf, M.; Maarouf, C.L.; Yosipovitch, G. The impact of stress on epidermal barrier function: an evidence-based review/ Br J Dermatol. 2019; 181:1129-1137

7. Cohen, S. Janicki-Deverts, D. Doyle, W.J. .Chronic stress, glucocorticoid receptor resistance, inflammation, and disease risk/ Proc Natl Acad Sci USA. 2012; 109:5995-5999

8. Mochizuki, H. ∙ Lavery, M.J. ∙ Nattkemper, L.A. Impact of acute stress on itch sensation and scratching behaviour in patients with atopic dermatitis and healthy controls/ Br J Dermatol. 2019; 180:821-827

9. McEwen, B.S. Protective and damaging effects of stress mediators/ N Engl J Med. 1998; 338:171-179

10. Taylor, S.E. ∙ Way, B.M. ∙ Seeman, T.E. Early adversity and adult health outcomes/ Dev Psychopathol. 2011; 23:939-954

11. Lönndahl, L.; Abdelhadi, S.; Holst, M. Psychological stress and atopic dermatitis: a focus group study/ Ann Dermatol. 2023; 35:342-347

12. Gil, K.M.; Keefe, F.J.; Sampson, H.A. The relation of stress and family environment to atopic dermatitis symptoms in children/ J Psychosom Res. 1987; 31:673-684