Ребенок с кашлем на приеме у педиатра

Кашель у детей – одна из наиболее частых жалоб родителей и/или детей, по поводу которой они обращаются к врачам разных специальностей, однако сначала с этой проблемой приходят к педиатру. Кашель может существенно ухудшать качество жизни ребенка, поэтому необходимо точно понимать, что привело к его развитию, является ли он поводом для беспокойства, и если да, то какие диагностические и терапевтические возможности существуют в условиях реальной клинической практики. При этом родители должны знать опасные симптомы (красные флаги), сопровождающие кашель, понимать, когда необходима срочная консультация врача.

Кашель может быть физиологическим или патологическим.

При физиологическом варианте кашлевые толчки приводят к удалению скопления слизи из гортани и бронхов и обычно не причиняют дискомфорта. В этой ситуации мы говорим о нормальной реакции в ответ на любое раздражение или воспаление в дыхательных путях или на препятствие, нарушающее их проходимость.

При патологическом варианте кашля наблюдается существенное ухудшение самочувствия ребенка, при этом кашель настолько сильный, изнуряющий и мучительный, что может сопровождаться рвотой, слабостью и даже кратковременной потерей сознания. Длительный кашель повышает внутрибрюшное давление и способствует формированию диафрагмальной и увеличению паховых грыж. Таким образом, при патологическом характере кашель не выполняет защитную функцию, поэтому перед педиатром стоит задача оценить характер кашля и выяснить причину его появления, чтобы помочь ребенку и улучшить его состояние.

Кашель является одним из ведущих симптомов острых и хронических заболеваний органов дыхания, но может появиться и при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и некоторых других состояниях.

Существует огромное количество характеристик кашля, однако наиболее распространено разделение на сухой (непродуктивный) и влажный (продуктивный) в зависимости от количества и качества образующейся в дыхательных путях мокроты.

По длительности у детей выделяют острый (до четырех недель) и хронический (более четырех недель) кашель. У взрослых хроническим считают кашель более 8 недель.

Острый кашель обычно вызван ОРИ вирусной или бактериальной этиологии: острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), грипп, СОУГО-19, острый бронхит, острый бронхиолит, острый риносинусит, острый аденоидит, пневмония. В числе других причин — аспирация инородного тела, обострение бронхиальной астмы, коклюш, острый отит, плеврит, серные пробки и другие. Внезапное начало кашля у здорового дошкольника может указывать на аспирацию инородного тела и требует проведения бронхоскопии. Рентгенография грудной клетки и спирометрия у детей старше 5-6 лет также имеют важное значение.

Понятие «хронический кашель» не является диагнозом, а лишь отражает длительность его сохранения и рассматривается как один из симптомов определенного заболевания. При хроническом кашле у детей необходимо проведение тщательного анализа анамнестических данных и дополнительного обследования для выявления возможных причин кашля. К наиболее частым причинам хронического кашля у детей относятся затяжной бактериальный бронхит, бронхиальная астма, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и синдром постназального затекания (кашлевой синдром верхних дыхательных путей).

Для затяжного бактериального бронхита характерны:

• непрерывный (более четырех недель) влажный, или продуктивный, кашель;

• отсутствие симптомов или признаков, указывающих на другие причины такого кашля;

• улучшение, наступающее после 2-4-недельного курса перорального антибактериального препарата.

Бронхиальную астму необходимо исключать при наличии длительного сухого или малопродуктивного, навязчивого кашля, при котором отделяется скудная вязкая мокрота. В план обследования таких детей необходимо включать оценку:

• анамнеза заболевания как минимум за последние 3-4 месяца;

• данных о наличии атопических заболеваний у ребенка и членов семьи;

• результатов физикального осмотра с выявлением типичного симптомокомплекса бронхиальной обструкции;

• результатов клинического анализа крови, спирометрии (у детей старше 5-6 лет), бронходилатационного теста для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхолитиков, аллергологического обследования (уровень общего и специфических IgЕ, кожные пробы);

• результатов пробного лечения.

При подозрении на ГЭРБ необходимо проведение ФГДС, рентгенологического исследования, при подтверждении — назначение диеты, постуральной и медикаментозной антирефлюксной терапии. Хотя ГЭРБ в основном проявляется пищеводными симптомами, такими как изжога и отрыжка, она может сопровождаться и внепищеводными проявлениями, такими как хронический кашель, астма, ларингит. При этом кашель усиливается в положении лежа или при наклонах, особенно после еды, отчетливо прослеживается связь с перееданием, может сопровождаться изжогой, причем кашель может уменьшаться на фоне антирефлюксной терапии.

У трети пациентов хронический кашель связан с синдромом постназального затекания, для которого характерно стекание слизи или экссудата по задней стенке глотки, в результате возникает сухой кашель, который наблюдается в основном ночью и утром и носит затяжной характер.

При подозрении на конкретную причину хронического кашля необходимы дальнейшие исследования. При отсутствии специфических признаков и нормальных результатах рентгенографии органов грудной клетки и спирометрии необходимо наблюдение в течение четырех недель.

Иногда отдельно выделяют так называемый постинфекционный кашель, который может сохраняться длительное время, в течение 3–8 недель от начала заболевания, и чаще всего связан с недавно перенесенной вирусной инфекцией. В период пандемии новой коронавирусной инфекции (НКИ) интерес к проблеме постинфекционного кашля снова вырос в связи с появлением так называемого постковидного синдрома. Для него характерны признаки и симптомы, которые развиваются во время или после COVID-19, длятся больше 12 недель и не могут быть объяснены другими причинами.

В своей ежедневной клинической практике педиатр чаще всего сталкивается с кашлем вследствие ОРИ. Подавляющее большинство ОРИ имеют вирусную этиологию. Спектр возбудителей ОРВИ крайне разнообразен. Одновременно в сезон циркулируют более 200 генетических групп из 6 семейств и 10 родов, которые с трудом различаются по клинической картине, идентификация их возможна лишь при проведении лабораторной диагностики.

Действительно, ОРВИ дают сходную клиническую симптоматику, однако иногда в зависимости от этиологии можно выделить характерные особенности кашля, что позволит определиться с тактикой ведения пациента:

• лающий кашель встречается при ларингите, в том числе обструктивном, ларинготрахеите, папилломатозе;

• приступообразный кашель характерен для коклюша, паракоклюша, трахеобронхита, микоплазменной и респи-раторно-синцитиальной вирусной инфекции;

• внезапное появление приступообразного кашля, который не сопровождается репризами и катаральными симптомами, требует исключения аспирации инородного тела;

• длительный сухой кашель, так называемый кашель «стаккато» — отрывистый, звонкий, следующий приступами, но без реприз — может наблюдаться при хламидийной инфекции;

• болезненный кашель может быть при плеврите или плевропневмонии;

• если кашель исчезает после откашливания, то необходимо исключать острый бронхит или пневмонию;

• при наличии спастического надсадного кашля необходимо подумать о синдроме бронхиальной обструкции, в том числе о бронхиальной астме;

• если ребенок в вашем присутствии демонстрирует сухой, с металлическим оттенком, интенсивный по частоте кашель (5-6 раз в минуту), а во сне или при разговоре кашель исчезает, необходимо исключать психогенный характер кашля.

В зависимости от уровня поражения при ОРВИ можно выявлять характерные симптомы.

При назофарингите у детей будут жалобы на заложенность носа, ринорею, жжение и сухость в носоглотке, а также скопление слизистого отделяемого, которое при стекании по задней стенке глотки вызывает продуктивный кашель.

При ларингите и ларинготрахеите у ребенка появляется осиплость голоса, грубый лающий кашель, при обструктивном ларингите присоединяются признаки дыхательной недостаточности за счет стеноза гортани.

При трахеите кашель сухой, навязчивый.

При фарингите при осмотре выявляют гиперемию, отечность и зернистость задней стенки глотки, при этом по ней может стекать небольшое количество слизи, что проявляется непродуктивным, частым, навязчивым кашлем. Этот симптом порой вызывает особое беспокойство родителей, доставляет неприятные ощущения ребенку, так как такой кашель может быть очень частым.

Родители должны знать так называемые красные флаги — опасные знаки, которые сопровождают кашель и при выявлении которых необходимо срочно обратиться за медицинской помощью: прогрессирующее ухудшение самочувствия, отсутствие улучшения в течение 7 дней, наличие лихорадки более 5 дней, возникновение затрудненного дыхания, изменений голоса (осиплость, афония), посторонних шумов при дыхании, боли в грудной клетке, кровохарканья, срыгивания или рвоты на фоне кашля.

Полный текст – по ссылке: https://cyberleninka.ru/article/n/rebenok-s-kashlem-na-prieme-u-pediatra