Распространенные заблуждения и доказательная медицина

В современном мире непростым является выбор врачом лекарственного препарата для назначения пациенту.

• Во-первых, имеет огромное значение быстро растущая антибиотикорезистентность.

• Во-вторых, население все чаще обращает внимание на рецепты народной медицины вследствие высокой стоимости медикаментозных препаратов, что порождает многочисленные заблуждения относительно действия лекарственных средств.

Однако медицина нашего времени должна быть основана на принципах доказательности, то есть опираться на научные данные, факты и результаты рандомизированных клинических исследований.

Сегодня не поддается сомнению тот факт, что антибиотикорезистентность является проблемой населения всего мира вследствие нерациональной антибиотикотерапии: она способствует естественной способности микроорганизмов проявлять устойчивость к антибактериальным препаратам, в то время как разработка новых антибактериальных веществ затруднена и ведется очень медленно. Таким образом, мы живем в эру, когда обычная инфекция или незначительная травма могут стать для человека фатальными.

Эксперты приводят в качестве примера несколько до сих пор существующих заблуждений, в которых убеждены многие из врачей, в отношении применения антибиотиков в случаях, когда их назначение не требуется:

• при остром (или обструктивном) бронхите в отсутствие повышенных маркеров воспаления,

• при выявлении носительства в носоглотке того или иного микроорганизма (в отсутствие соответствующей клиники),

• при наличии наложений на миндалинах (хотя 80% острых тонзиллитов имеют вирусное происхождение).

В то же время отмечается необходимость соблюдения настороженности в отношении бактериальных инфекций и использования новых (на самом деле старых) инструментов дифференциальной диагностики бактериальных и вирусных инфекций — СРБ и прокальцитонинового теста.

«Глобальная стратегия ВОЗ по сдерживанию устойчивости к противомикробным препаратам» (обновлена в 2017 г.), призывающая клиницистов следовать протоколам лечения и назначать антибиотики строго по показаниям, была опубликована еще в 2001 г. 

Значительную обеспокоенность в настоящее время вызывает проблема назальной обструкции, которая может служить предиктором изменений в органах и системах человека, нарушать рост и развитие ребенка, в том числе приводить к нарушению речи у детей. Наиболее частая причина назальной обструкции — воспаление, а в детском коллективе чаще всего встречаются острые риниты и риносинуситы.

Основные задачи комплексной терапии острого риносинусита:

• восстановление нарушенного дренажа и вентиляции синусов за счет устранения воспаления и отека,

• уменьшение вязкости секрета и улучшение мукоцилиарного клиренса для обеспечения адекватного оттока.

Антибактериальная терапия должна применяться только в случае бактериального поражения пазух!

Следующее заблуждение касается лечения кашля у детей. Острый кашель может продолжаться до 2 нед., однако необходимо учитывать, что у здоровых дошкольников может быть до 8 эпизодов респираторной вирусной инфекции с кашлем ежегодно, продолжительностью около 10 дней.

С позиции доказательной медицины в настоящее время развенчаны мифы в отношении лечения неспецифического кашля на основе Кокрейновских обзоров. В 2017 г. были изучены 17 исследований, где участвовали более 5 тыс. пациентов с острым бронхитом, и доказано умеренное благоприятное воздействие системных антибактериальных препаратов, но только у ослабленных и пожилых пациентов. При этом должны учитываться и потенциальная возможность возникновения побочных эффектов, стоимость препаратов и повышение резистентности возбудителей.

Отдельные обзоры показали неэффективность антибиотиков при лечении острых респираторных инфекций — ларингита, риносинусита и других. На основе изучения 9 исследований с охватом более тысячи детей показана неэффективность лечения кашля нестероидными противовоспалительными препаратами. Вместе с тем не найдено доказательств эффективности терапии бета-2-агонистами, антигистаминными, а также гомеопатическими препаратами.

Тему тонзиллярной патологии и рецидивирующих инфекций дыхательных путей в своих исследованиях поднимало множество врачей. В соответствии с данными государственного доклада о санитарно-эпидемиологическом состоянии населения России за 2019 г., острые респираторные вирусные инфекции составили 90% от числа всех инфекционных и паразитарных заболеваний. Дети в возрасте до 5 лет переносят в среднем 6–8 эпизодов ОРВИ в год. При этом дети на 1-2-м году посещения детского дошкольного учреждения болеют чаще на 10–15%. Среди причин повышенной частоты заболеваемости лидируют:

• возраст и связанная с этим относительная незрелость иммунной системы,

• атопические проявления,

• социально-экономические и экологические факторы.

Частые ОРВИ могут оказывать негативное влияние на ребенка: нарушение физического развития, формирование хронических очагов инфекции, срыв адаптивных механизмов, что в итоге приводит к снижению эффективности иммунобиологических защитных механизмов. Таким образом, возникает своего рода «порочный круг», существенно снижающий качество жизни пациентов и их родителей.