Предикторы рецидивов бронхообструкции у детей раннего возраста

Бронхиальная астма (БА) – наиболее распространенное хроническое заболевание у детей. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, во всем мире астмой страдают более 348 млн человек. По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC), на 2020 год в США 25,25 млн. человек страдали БА, из них 4,2 млн – дети. При этом более трети из них – пациенты в возрасте от 0 до 4 лет. В России в период с 2014 по 2019 гг. наблюдался рост заболеваемости бронхиальной астмой, по данным Департамента мониторинга, анализа и стратегического развития Минздрава России и ФГБУ «ЦНИИОЗ» Минздрава России на 2022 г. с диагнозом БА числилось 229 тыс. детей от 0 до 14 лет. У мальчиков отмечается более раннее начало, чем у девочек.

Бронхиальная астма является, по сути, хроническим иммунным воспалением дыхательных путей, проявляющимся свистящими хрипами, одышкой, чувством заложенности в груди и кашлем. Однако эти симптомы не патогномоничны в раннем возрасте.

Так, примерно у трети детей в возрасте до 3 лет отмечается хотя бы один эпизод свистящего дыхания, a примерно у 20% отмечаются повторные эпизоды. При этом среди пациентов с установленным диагнозом БА до 75% дебют свистящего дыхания отмечается именно в этом возрасте. Первый эпизод свистящего дыхания чаще всего развивается на фоне острых респираторных вирусных инфекций, частота которых достигает 6–8 случаев ежегодно. Однако в раннем детском возрасте сложно отделить свистящее дыхание на фоне респираторной инфекции от дебюта астмы. В то же время, гипердиагностика и повышение родительской настороженности в отношении этого симптома приводит к росту числа обращений за неотложной помощью и госпитализаций. К примеру, 0,15% бюджета здравоохранения Великобритании расходуется на лечение рецидивирующих эпизодов бронхиальной обструкции у детей раннего возраста.

Диагностика астмы у детей младше 5 лет сильно осложняется отсутствием методов с высокой чувствительностью и специфичностью, как, например спирометрия, а аллерго-тесты (имеющие возрастные ограничения), рентгенография органов грудной клетки, определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO) и пробная терапия – малочувствительны. В большинстве же случаев клиницисты опираются на семейный аллергологический анамнез и данные объективного осмотра. Пробная терапия короткодействующими β2-агонистами по потребности и низкими дозами ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) требует минимум 2–3 месяцев для верификации диагноза, однако из-за вариабельности проявлений заболевания у детей раннего возраста могут потребоваться повторные курсы. В итоге пациенты зачастую получают длительную медикаментозную терапию, не всегда целесообразную, с многочисленными побочными эффектами (например, ИГКС могут привести к задержке роста).

Рентгенография органов грудной клетки может помочь исключить врожденные пороки развития (долевую эмфизему легких, сосудистое кольцо), хронические инфекции (например, туберкулез), инородное тело и т.п. Определение уровня FENO находится на этапе изучения и потому не находит широкого применения у детей раннего возраста.

В настоящее время отсутствуют надежные критерии верификации диагноза БА у детей младше 5 лет, а в диагностике применяется вероятностный подход, основанный на оценке клинической картины, семейного и личного аллергоанамнеза. Согласно The Global Initiative for Asthma (GINA), вероятность развития астмы у детей раннего возраста определяется на основе клиники, оценки факторов риска (атопия, сенсибилизация, отягощенный семейный анамнез по астме или аллергии), эффективности пробной терапии и исключении других возможных диагнозов. Так, повторные эпизоды свистящего дыхания, кашель, одышка, проявления симптомов преимущественно ночью на протяжении больше 10 дней в период ОРЗ, и, особенно – вне его, – с вероятностью >50% свидетельствуют в пользу диагноза БА (см. Табл. 1).

Таблица 1. Высоковероятные для БА признаки в раннем детском возрасте (2).

Симптом	Проявления, высоковероятные для БА
Кашель	Рецидивирующий или стойкий непродуктивный, может обостряться ночью, может сопровождаться свистящими хрипами или затруднением дыхания. Возникает при плаче, физической нагрузке или воздействии табачного дыма.
Свистящие хрипы	Рецидивирующие, в т.ч. во сне, или при физической активности, смехе, плаче, или воздействии табачного дыма.
Затрудненное или тяжелое дыхание или одышка	При плаче, физической нагрузке или смехе
Снижение активности	Играет и смеется меньше ровесников, быстрее устает, в т.ч. при прогулке
Личный или семейный аллергоанамнез	БА у ближайших родственников. Атопический дерматит или ринит у самого ребенка.
Пробная терапия БА	Клиническое улучшение в течение 2-3 мес. терапии, ухудшение при ее завершении

Для оценки риска бронхиальной астмы у детей раннего возраста, перенесших острый бронхит, разработан опросник «Asthma Prediction Tool» и предиктивный индекс астмы (Asthma Prediction Index, API), в основе которого — наличие больших и малых критериев и частота рецидивов свистящего дыхания в течение года (см. табл. 2). Однако отрицательный API не исключает вероятность развития БА.

Таблица 2. Индекс предрасположенности к астме (Astma Predictive Index — API) (4)

Ребенок с > 3 эпизодами свистящих хрипов за последний год
Большие критерии	Малые критерии
• у одного из родителей подтвержденный диагноз астмы • подтвержденный диагноз атопического дерматита • пищевая аллергия • чувствительность к аэроаллергенам	• аллергический ринит  • чувствительность к пищевым аллергенам  • эозинофилия в крови (> 4 %)  • бронхообструктивный синдром на фоне вирусной инфекции, отличной от RSV

NB. API считается положительным при наличии более 3 эпизодов свистящих хрипов за последний год и одном большом или 2 малых критериях.

Приглашаем обсудить актуальные вопросы педиатрии на V Всероссийском научно-практическом форуме «Педиатрия сегодня и завтра». Подробности и регистрация по ссылке.

Шкала оценки риска развития бронхиальной астмы у детей (The pediatric Asthma Risk score) считается более чувствительной. Согласно японской модели, диагностика опирается на оценку дополнительных факторов риска: пола, частоты и степени тяжести эпизодов свистящего дыхания, отклонениях в показателях функции внешнего дыхания, наличия у ребенка и в семье атопических заболеваний, родоразрешения путем кесарева сечения, массы тела при рождении и наличия в семье двух и более детей. Табачный дым, присутствие домашних животных также значительно повышают риск.

Многочисленные исследования подтверждают, что генетические факторы играют важную роль в развитии бронхиальной астмы. По разным оценкам, задействовано более ста генов. К ним относятся и гены человеческого лейкоцитарного антигена G (HLA-G). HLA-G экспрессируется в ограниченном количестве типов клеток, в том числе в эпителиальных клетках бронхов, участвуют в патогенезе аутоиммунных и аллергических заболеваний, а также в возникновении патологии беременности. 

Воспаление респираторного тракта, гиперреактивность бронхов и ремоделирование дыхательных путей при БА в основном обусловлены повышенной экспрессией Тh2-клеток, а продуцируемые ими интерлейкины (ИЛ) -4 и -13 – главные регуляторы воспаления. Высокий уровень HLA-G вызывает выброс цитокинов клеточного ответа Th2-типа. Кроме того, исследования выявили корреляцию между коротким плечом шестой хромосомы (6p21), где расположены гены HLA-G, и астмой. M.B. Manini и соавт. в своей работе подтверждают, что генетические факторы, связанные с атопией, могут играть важную роль предикторов развития повторных эпизодов свистящего дыхания у детей до 2 лет. F. Tahan и T. Patiroglu (2006 г.) показали, что уровень sHLA-G был значимо выше в группе детей 9-44 месяцев с рецидивирующим свистящим дыханием. 

Подробнее читайте в статье «Предикторы рецидивов бронхиальной обструкции у детей раннего возраста», опубликованной в журнале «Доктор.Ру».

Источники:

1. Бронхиальная астма. Национальные российские клинические рекомендации / Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Союз педиатров России, Ассоциация врачей и специалистов медицины труда, Российское респираторное общество // Утверждено 2024. Предпросмотр КР

2. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / Пересмотр 2014// российское респираторное общество, – Москва, – 2015. GINA_2014.indb

3. Мхитарян А.А. Предикторы рецидивов бронхиальной обструкции у детей раннего возраста. Доктор.Ру. 2024;23(6):88–92. DOI: 10.31550/1727-2378-2024-23-6-88-92 

4. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». / 5-е изд., перераб. и доп. — Москва, 2017. — 160 с.

5. ПРЕДИКТОРЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЕЁ ПРОФИЛАКТИКИ МОНТЕЛУКАСТОМ У ДЕТЕЙ 1-5 ЛЕТ С ОСТРЫМИ БРОНХИТАМИ / АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук // Чита, 2022. – 24 с.