Паратонзиллярный абсцесс у детей: симптомы и лечение

Паратонзиллярный абсцесс у детей – это гнойное расплавление клетчатки, расположенной между псевдокапсулой небной миндалины и фасцией, покрывающей констрикторы глотки. Это серьезное заболевание, требующее немедленного вмешательства специалистов и проведения адекватного лечения. В этой статье мы рассмотрим причины возникновения паратонзиллярного абсцесса у детей, его симптомы, методы диагностики и лечения, а также возможные осложнения и профилактические меры.

Вызывается паратонзиллярный абсцесс бактериальной инфекцией (чаще всего – β-гемолитический стрептококк серогруппы А, неспорообразующие облигатно-анаэробные микроорганизмы, реже стафилококк или пневмококк, гемофильные палочки, микрококки) и возникает как осложнение ангины, хронического тонзиллита, травмы миндалин. В развитии инфекционного процесса иногда принимают участие и представители транзиторной микробиоты ротоглотки (на фоне снижения иммунного статуса небных миндалин, и недостаточной иммунореактивности Т- и В-клеточного иммунитета). Нередко выявляют микробные ассоциации из аэробов и анаэробов.

Основные симптомы паратонзиллярного абсцесса:

• ухудшение состояния ребенка спустя 3-7 дней после появления первых признаков тонзиллита;

• резкая и сильная боль в горле (чаще односторонняя), усиливающаяся при глотании, с иррадиацией в ухо и шею;

• боль в шее при поворотах головы;

• тризм жевательной мускулатуры;

• ощущение инородного в области горла;

• голос становится гнусавым;

• иногда присоединяется неприятный запах изо рта; опухание и отек кожи и подкожной клетчатки в проекции пораженной миндалины;

• фебрильная лихорадка и интоксикационный синдром.

В комплекс диагностики входят сбор и оценка анамнеза, осмотр врача-оториноларинголога (включая фарингоскопию, по возможности – проведение непрямой ларингоскопии или фиброларингоскопии), УЗИ или КТ (в основном для дифференциации поражения паратонзиллярной клетчатки и глубоких отделов шеи), бактериологического анализа аспирата абсцесса. Лечение включает аспирацию гноя, системную антибиотикотерапию, симптоматические препараты.

Тонзиллит встречается преимущественно в возрасте 5-15 лет. Распространенность острой формы болезни (ангины) составляет около 80 случаев на 1000 детей до 18 лет. Паратонзиллярный абсцесс (ПТА) – 30 случаев на 100 тыс. человек.

Патогенез

Заболевание развивается из-за попадания патогенных бактерий в паратонзиллярное пространство вследствие гнойного расплавления паратонзиллярной клетчатки на фоне ее первичного воспаления. Возможен также одонтогенный путь поражения, связанный с наличием кариозного процесса в преимущественно в задних зубах нижней челюсти, а также периостита альвеолярного отростка. В ряде случаев возможно инфицирование в результате попадания инородных тел (рыбные кости и т.д.) в паратонзиллярную клетчатку.

Паратонзиллярный абсцесс у детей чаще всего формируется при ангине в случае несвоевременного начала лечения, несвоевременного или неадекватного назначения антибиотиков, нарушения рекомендаций врача. Реже причиной формирования абсцесса выступает хронический тонзиллит. Возникновению паратонзиллита способствует наличие в небных миндалинах глубоких крипт, пронизывающих миндалину через всю её толщу и благоприятствующих развитию при ангинах воспалительных процессов в паратонзиллярной ткани. Частые обострения хронического тонзиллита и рецидивы ангин сопровождаются процессами рубцевания, в частности, в области устий крипт, небных дужек, где образуются сращения с миндалиной. Этот затрудняет дренирование крипт, что приводит к активизации инфекционных агентов и распространению их через капсулу миндалины в паратонзиллярное пространство. Перенесенный ранее паратонзиллит или паратонзиллярные абсцессы в анамнезе создают условия для рецидивирования патологического процесса – по такому же механизму.

В паратонзиллярном пространстве находится рыхлая соединительная ткань, которая подвержена бактериальному поражению, формированию локальных гнойников (абсцессов) или распространенных гнойных процессов (флегмон). В основном у детей наблюдается передний ПТА, локализованный за верхним полюсом миндалины (70% случаев). Реже развивается задний абсцесс (15%) – скопление гноя по направлению к небно-глоточной дуге, и нижний абсцесс (5%) – гнойник вблизи корня языка. Иногда абсцедирование и некроз настолько распространяются кнаружи, что образуется сообщение между паратонзиллярным и парафарингеальным пространствами.

Клиническая картина

При передневерхнем (или переднем) ПТА отмечается выраженное выбухание верхнего полюса миндалины вместе с небными дужками и мягким небом, поверхность которого напряжена и гиперемирована к средней линии, язычок смещен в противоположную сторону, миндалина оттеснена также книзу и кзади.

Задний ПТА, локализуясь в клетчатке между задней дужкой и миндалиной, может распространиться на дужку и боковую стенку глотки. Небная миндалина и передняя дужка могут быть мало изменены, язычок и мягкое небо обычно отечны и инфильтрированы.

Нижний ПТА имеет менее выраженные фарингоскопические проявления. Отмечаются отек и инфильтрация нижней части передней дужки, однако субъективные проявления болезни при этой локализации значительны. В процесс обычно вовлекается и прилежащая часть корня языка, что может приводить к болезненности при его движении, иногда бывает отек язычной поверхности надгортанника. Возможно распространение коллатерального отека на верхний отдел гортани, что может привести к ее стенозированию.

Наружный, или боковой ПТА встречается реже остальных, однако является наиболее тяжелым. Процесс развивается в клетчатке, заполняющей тонзиллярную нишу кнаружи от миндалины, поэтому условия для самопроизвольного вскрытия с прорывом гноя в полость глотки здесь наименее благоприятные.

Различают клинико-морфологические формы паратонзиллита: отечную, инфильтративную и абсцедирующую. Каждая из этих форм может существовать отдельно, либо является лишь стадией, фазой, которая затем переходит в другую. При обращении к врачу отечная форма воспаления диагностируется редко, инфильтративная – у 15-20%, у большинства больных определяется абсцедирующая форма паратонзиллита – до 80-85%.

Чаще от начала заболевания до формирования абсцесса проходит 4-6 дней, однако в ряде случаев этот срок резко сокращается и составляет несколько часов. Воспалительные изменения в паратонзиллярной клетчатке имеют различную выраженность от воспалительных инфильтратов до некроза. Сначала в околоминдаликовой клетчатке появляются гиперемия сосудов, нарушение их проницаемости, развивается отек и мелкоклеточная инфильтрация. Всасывание бактериальных токсинов и продуктов воспалительной реакции вызывает лихорадку, явления интоксикации, изменение состава крови.  Сдавливание нервных стволов вызывает резкую боль, нарушения со стороны центральной и вегетативной нервной системы.

Паратонзиллярный абсцесс у детей сопровождается высокой температурой, ознобом, общим недомоганием, ломотой в теле. Больной ребенок становится капризным и раздражительным, страдает от нарушений сна. Тяжесть состояния усугубляется резкой болью в горле, нарушениями сна, трудностями приема воды и пищи, и обусловленных этим обезвоживанием и голоданием. При пальпации шеи определяется одностороннее или двустороннее увеличение лимфатических узлов (лимфаденопатия). При крупном ПТА возможна ложная кривошея – отклонение головы ребенка на здоровую сторону. В результате воспаления мышц глотки и шейного лимфаденита возникает болевая реакция при поворотах головы, больной держит голову набок и поворачивает ее при необходимости вместе со всем корпусом.

Осложнения

Без лечения создаются благоприятные условия для дальнейшего распространения гноя – образования гнойного лимфаденита, парафарингеального или заглоточного абсцесса. В тяжелых случаях происходит генерализация инфекции с развитием сепсиса. При больших размерах паратонзиллярного абсцесса и значительном отеке возможна асфиксия вследствие перекрытия дыхательных путей. В случае самостоятельного прорыва гнойника есть риск аспирации содержимого, что приводит к бактериальной пневмонии. Аутоиммунные последствия паратонзиллярного абсцесса включают острую ревматическую лихорадку, постстрептококковый гломерулонефрит, PANDAS-синдром. В редких случаях болезнь осложняется синдромом стрептококкового токсического шока.

Дифференциальная диагностика

Паратонзиллярный абсцесс у детей следует отличать от других осложнений тонзиллита: ретрофарингеального абсцесса, паратонзиллита, эпиглоттита. При дифференциальной диагностике этих болезней учитывают клинические симптомы, локализацию гнойника по данным рентгенологического и ультразвукового обследования. ПТА необходимо дифференцировать с острыми стоматологическими заболеваниями: периоститом (флюсом), остеомиелитом, челюстно-лицевой флегмоной, новообразованиями ротоглотки. Односторонняя припухлость ротоглотки с гиперемией и отеком слизистой оболочки может наблюдаться не только при ПТА, но и при дифтерии и скарлатине. При дифтерии слизистая отечная, имеет бледно цианотичный цвет, с налетом сероватого цвета, распространяющимся за пределы миндалин, однако при этом отсутствует тризм; при микробиологическом исследовании выделяют Corynebacterium diphtheriae. При абсцедировании в области язычной миндалины также отсутствует тризм и характерные изменения в ротоглотке.

Для скарлатины характерны розеолезная сыпь на коже, четкая граница пораженной и интактной слизистой оболочки, «малиновый» язык.

При флегмоне дна полости рта боль, отек и инфильтрация локализуются в подчелюстной области, движения языком ограничены, изменения со стороны небных дужек и миндалин отсутствуют.

Симптоматика, сходная с ПТА, также наблюдается при раке, саркоме, лимфоэпителиоме миндалины. Для них характерно медленное развитие, отсутствие температурной реакции, сильных болей в горле и тризма жевательной мускулатуры, а также болезненности при пальпации регионарных лимфатических узлов (при этом они обычно плотные и малоподвижные).

В редких случаях припухлость в глотке может быть связана с близким от поверхности прохождением сонной артерии или ее аневризмой. Наличие видимой пульсации позволяет поставить верный диагноз.

Лечение паратонзиллярного абсцесса у детей

С учетом тяжести состояния больного терапия проводится амбулаторно или в условиях стационара (ЛОР-отделения). Госпитализация рекомендована для детей младшего возраста, пациентов с крупными абсцессами и повышенным риском асфиксии. Обязательно проводится пункция или дренирование полости абсцесса. Культуральные и микробиологические исследования полученного пунктата на аэробные и факультативно-анаэробные, а также неспорообразующие анаэробные микроорганизмы, позволяют провести тесты на чувствительность к антибиотикам (следует помнить, что гной содержит большое количество протеолитических ферментов, разрушающих микроорганизмы, и по возможности забирать для исследования не само гнойное отделяемое, а смыв или мазок со стенок полости абсцесса.

Обычно после операции состояние ребенка быстро улучшается, стихают боли и явления интоксикации. В холодный период, при наличии частых ангин в анамнезе или повторном развитии паратонзиллита или паратонзиллярного абсцесса, его затяжном течении, рекомендуется тонзиллэктомия (обычно через 3 месяца).

Антибиотикотерапия (перорально или парентерально) – обязательный компонент лечения. Для стартовой терапии в детской оториноларингологии используют препараты из группы пенициллинов, цефалоспоринов, макролидов и линкозамидов (См. табл.1).

Табл. 1. Рекомендуемые антибактериальные препараты и схемы их применения

Препарат	Возраст	Доза
Амоксициллин+клавулановая кислота	Дети до 3 мес Старше 3 мес Старше 12 лет	в/в 30 мг/кг/сут (по амоксициклину) в 2-3 введения или 25мг/5кг/сут при КК<30 внутрь и в/в 30-40 мг/кг/сут в 3-4 приема 500/125 мг х 3-4 раза/ сут; 875/125 мг или 1000/62,5 мг (табл. с модиф. высвоб.) х 2 раза/сут во время еды; в/в 500/100мг или 1000/200мг – суммарно 1,2-2,4 г х 3-4 раза/сут
Амоксициллин+сульбактам	до 2 лет 2-6 лет 6-12 лет старше 12 лет	внутрь 0,125 г х 3 раза/сут; в/в 40-60 мг/кг 2-3 раза/сут внутрь, в/в 0,25 г х 3 раза/сут внутрь и в/в 0,5 г х 3 раза/сут внутрь 0,25-0,5 г х 3 раза/сут или 1 г х 2 раза/сут; в/в, в/м 1 г х 2-3 раза/сут.
Цефтриаксон	До 12 лет Старше 12 лет	в/в или в/м 20-75 мг/кг/сут в 1-3 введения в/в или в/м 1000-2000 мг 1 раз/сут
Цефотаксим	До 12 лет Старше 12 лет	в/в или в/м 50-100 мг/кг/сут в 2-3 введения в/в или в/м 1000-2000 мг х 3-4 раза/сут
Клиндамицин	До 12 лет Старше 12 лет	внутрь 10-25 мг/кг/сут (но не >2 г) в 3-4 приема; в/в кап 15-40 мг/кг/сут (но не >3 г) в 3-4 введения внутрь 0,15-0,6 г 3-4 раза/сут; в/в кап, в/м 0,3-0,6 г 4 раза/сут или 0,9 г х 3 раза/сут

Курс антибиотикотерапии составляет 10-14 сут., вне зависимости от того, на какие сутки наступила нормализация общего состояния и стихли симптомы! (NB! Никаких «3 суток после нормализации температуры»!) При выраженных реактивных изменениях со стороны мягкотканных образований глотки и шеи, выраженного тризма жевательной мускулатуры, не позволяющих пероральный прием, а также высоком риске развития генерализованных осложнений, показано назначение парентеральных цефалоспоринов 3-го поколения, а при их непереносимости – линкозамидов (клиндамицин).

Если схема эмпирической антибиотикотерапии недостаточно эффективна, ее корректируют после получения результатов микробиологической диагностики.

Дренирование и антибиотикотерапия дополняются симптоматическим лечением, которое зависит от степени тяжести заболевания, возраста ребенка. При обезвоживании рекомендована инфузионная терапия солевыми растворами, которые восстанавливают водно-электролитный баланс. Для курирования высокой лихорадки и воспалительного процесса применяют инъекционные препараты из группы НПВС. Для уменьшения боли в горле назначают спреи с анальгетиками и антисептиками.

Прогноз и профилактика

При своевременном и комплексном лечении выздоровление наступает в течение 7-10 суток. У 1-5% детей с частыми обострениями хронического тонзиллита (более 5 эпизодов в анамнезе) возможны рецидивирующие формы ПТА. Для профилактики повторного появления паратонзиллярного абсцесса спустя 4-6 недель после выздоровления ребенку проводят плановую тонзиллэктомию. Удаление небных миндалин избавляет от частых ангин и их опасных осложнений.

Литература

1. Паратонзиллярный абсцесс у детей// Савченко М.С. – 2024. / https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/children/peritonsillar-abscess

2. Детская оториноларингология/ М.Р. Богомильский, В.Р. Чистякова. – 2014.

3. Клинические особенности паратонзиллярного абсцесса у детей в условиях многопрофильного стационара/ Н.В. Сиренко, А.А. Корнеенков, С.И. Алексеенко, С.А. Артюшкин// Российская оториноларингология. – 201– №5.

4. Паратонзиллярные абсцессы у детей. Клинико-микробиологические методы исследования/ Н.В. Сиренко, С.И. Алексеенко, Г.П. Цурикова, М.О. Волкова// Антибиотики и химиотерапия. – 201– №1-2.

5. Peritonsillar Abscess. [Updated 2023 Jul 17]/ Gupta G., McDowell R.H.// In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan.

6. Паратонзиллярный абсцесс//Клинические рекомендации МЗ РФ. – 2024 https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/664_2