Зарегистрировано пользователей: 18 765

Ожоги: клинические рекомендации

27.05.2025

Специальности

Ожоговый травматизм — важнейшая медицинская и социальная проблема современного общества. Связано это с его распространенностью, высокой смертностью, значительными показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидностью.

По данным ВОЗ, от ожогов ежегодно в мире погибает 180000 человек.
По данным Росстата 2019–2022 гг., в России ежегодно за медицинской помощью обращается от 190,2 до 246,5 тысяч пострадавших взрослых и детей с ожогами. При этом ежегодно ожоги получают от 46,0 до 63,2 тысяч детей.
Преобладают больные с поверхностными ожогами. В 80% случаев имеют незначительные по площади поражения и нуждаются в основном в консервативном лечении.
30% случаев от всех ожогов ежегодно проходят лечение в условиях ожогового стационара.
Наиболее часто ожоги получают дети в возрасте до 5 лет. Следующую по частоте группу составляют взрослые люди в возрасте от 21 до 50 лет.
Мужчины получают ожоги чаще женщин.

Алгоритмы действий врача

Классификация по глубине ожогового поражения кожи

I степень – ожоги в пределах эпидермиса (эпидермальные, поверхностные);
II степень – ожоги распространяются на сосочковый слой дермы с сохранением дериватов кожи (дермальные, «пограничные»);
III степень – поражение всех слоев кожи вплоть до собственной фасции, в ряде случаев с повреждением субфасциальных структур (глубокие).

Комментарий:

При ожогах I степени поражается только эпидермис, имеется экссудативное воспаление. Гиперемия кожи обычно отмечается при солнечных ожогах и других поражениях ультрафиолетовым излечением. Полное восстановление структуры кожи в этих случаях происходит спустя 2–3 дня после ожога. Может наблюдаться местное шелушение. Для других термических и химических ожогов характерны, кроме гиперемии, отек кожи с образованием пузырей с жидкостью, близкой по своему составу к плазме. Эпителизация при таких поражениях происходит за счет части сохранившихся нижних слоев эпидермиса и придатков кожи до 10 дней после травмы. В некоторых случаях возможно нарушение пигментации, проходящее со временем.

При ожогах II степени в зону повреждения мозаично включается сетчатый слой дермы, но сохраняются неповрежденными многие волосяные фолликулы, сальные и потовые железы ― дериваты кожи, за счет которых происходит эпителизация ожоговых ран. Отек распространяется на всю дерму и на подкожно-жировую клетчатку, что усугубляет нарушения микроциркуляции. Эпителизация ожоговых ран II степени обычно наблюдается через 18–20 дней после травмы. Пигментация кожи часто нарушена, могут образовываться послеожоговые рубцы, особенно при сочетании ожогов II с небольшими по площади участками ожогов III степени («мозаичные» ожоги).

При ожогах III степени поражение кожи происходит на всю глубину: подкожно-жировая клетчатка, мышцы, фасции и кости. Только небольшие по площади глубокие ожоги заживают за счет контракции раны и краевой эпителизации. Во всех остальных случаях самостоятельное заживление невозможно, и возникает необходимость в проведении различных видов кожной пластики. После заживления всегда остается нарушение пигментации кожи, образуются послеожоговые рубцы, могут развиться рубцовые деформации.

Классификация по площади ожогового поражения кожи

Площадь ожогового поражения выражается в процентах к общей поверхности тела или в квадратных сантиметрах. Значение имеет именно относительная (по отношению к общей поверхности кожи, принятой за 100%) величина зоны повреждения.

Комментарий:

Точно определить площадь поражения достаточно трудно из-за индивидуальных особенностей человека ― роста, массы, длины конечностей и др. Согласно проведенным расчетам, общая площадь поверхности тела взрослого человека в среднем составляет 17000–20000 см², а площадь ладони человека ― 170–200 см², т.е. 1% поверхности тела.

Ожоговая болезнь

Площадь и глубина поражения определяют характер реакции организма, при этом у пострадавших при общей площади ожогов более 15–20% поверхности тела и/или глубоких ожогах более 10% поверхности тела (у детей и пожилых пациентов ― при площади ожогов более 5–10% поверхности тела) развивается ожоговая болезнь ― сложный комплекс взаимосвязанных патофизиологических реакций и системных клинических проявлений в ответ на ожоговое поражение кожи и подлежащих тканей.

Чем обширнее площадь глубокого поражения, тем тяжелее протекает ожоговая болезнь и тем дольше затягивается процесс выздоровления.

Ожоговая болезнь имеет определенное циклическое течение. По принятой в РФ периодизации различают четыре периода ожоговой болезни, каждый из которых имеет свои проявления и требует особого лечения.

Комментарии:

В связи с появлением новых и совершенствованием традиционных методов и средств лечения, течение ожоговой болезни нередко удается изменить, уменьшив выраженность клинических проявлений. Например, первичная (ранняя) хирургическая некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой могут уменьшить клинические проявления периода острой ожоговой токсемии и прервать течение ожоговой болезни в начале периода септикотоксемии.

Классификация ожоговой болезни по периодам

Ожоговый шок ― первый период ожоговой болезни, который развивается сразу после травмы при обширных ожогах кожи и глубжележащих тканей вследствие нарушения кровообращения на фоне гиповолемии, проявляется гемоконцентрацией, гиперлактатемией, метаболическим ацидозом и нарушением органных функций (почек, желудочно-кишечного тракта и ЦНС). Обычно продолжается до трех суток, в тяжелых случаях ― до пяти.

Комментарий:

Клиническая картина ожогового шока может развиться и при ограниченных по площади ожогах: при сочетании ожогов кожи с ингаляционным поражением дыхательных путей, а также при глубоких субфасциальных поражениях. Кроме местного воспаления в зоне повреждения, ожог вызывает выброс воспалительных медиаторов, развитие синдрома системной воспалительной реакции организма с увеличением сосудистой проницаемости как поврежденных, так и неповрежденных тканей. Это приводит к перемещению жидкости из внутрисосудистого сектора в интерстиций и развитие отека, гиповолемии и гемоконцентрации. Эти изменения вместе с увеличением сосудистого сопротивления, а в ряде случаев и уменьшением сократимости миокарда усугубляют нарушения кровообращения, выраженность которых зависит от площади и глубины повреждения кожи. Потери с обширных ожоговых поверхностей, выход жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство происходит в течение 12–18 часов и более. Снижение объема циркулирующей крови, централизация кровообращения приводят к нарушениям микроциркуляции и ухудшению перфузии внутренних органов и тканей, снижению доставки кислорода, развитию гипоксии с последующим формированием органной дисфункции.

По степени тяжести ожоговый шок в зависимости от общей площади ожога, клинической картины и данных обследования делится на легкий, тяжелый и крайне тяжелый (Табл. 1).

Таблица 1

Классификация ожогового шока в зависимости от степени тяжести

Признаки	Степень тяжести ожогового шока
Признаки	Легкий	Тяжелый	Крайне тяжелый
Общая площадь ожогов	15–20% п.т.	21–40% п.т.	Более 40% п.т.
Сознание	ясное	заторможен.	спутанное
Кожный покров	бледный, возможно озноб	цианоз, озноб	бледный, холодный
Температура тела	субфебрильная, нормальная	нормальная	36–35°С
Пульс	до 100 уд./мин	100–120 уд./мин	> 120 уд./мин
АД систолическое	не изменено	+20 мм рт.ст.	-20 мм рт. ст.
ЦВД	около 0	отрицательное	отрицательное
Гемоглобин	150–170 г/л	180–200 г/л	200–240 г/л
Гематокрит	до 50%	60–80%	60–70%
Диурез	>30 мл/ч	30 мл/ч	< 30 мл/ч
Рвота	нет	редко	часто
Парез кишечника	нет	есть	есть

Острая ожоговая токсемия ― второй период ожоговой болезни, характеризующийся развитием синдрома эндогенной интоксикации в ответ на поступление во внутреннюю среду организма продуктов распада пораженных тканей и других токсических веществ различного происхождения. Продолжительность ― 3–10 суток.

Септикотоксемия ― третий период ожоговой болезни, связанный с развитием инфекции и метаболических изменений на фоне длительного существования ожоговых ран. Продолжительность ― с 5–11 суток после травмы до полного заживления ран.

Реконвалесценция ― заключительный период ожоговой болезни, который начинается после восстановления кожного покрова и продолжается несколько недель и месяцев до восстановления морфофункционального состояния различных органов и систем после перенесенной тяжелой ожоговой травмы.

Сочетанные поражения

Сочетанная травма ― ожоги кожного покрова в сочетании с ожогами глаз, термоингаляционной травмой, отравлением продуктами горения или общим перегреванием (гипертермией) организма. К сочетанным поражениям следует также относить ожоги различной этиологии, например, термический ожог и химический ожог кожи.

Комментарий:

При сочетании ожогов кожи с поражением дыхательных путей развивается синдром взаимного отягощения, что усугубляет течение ожогового шока и приводит к повышению летальности по сравнению с пострадавшими, получившими изолированную термическую травму кожного покрова. При этом ингаляционная травма тяжелой степени определяет тяжесть состояния и прогноз, поэтому при формулировке диагноза в случае локальных ожогов кожного покрова указывается перед ними.

Классификация ингаляционной травмы по локализации:

поражение верхних дыхательных путей
без поражения гортани (полость носа, глотка)
с поражением гортани (полость носа, глотка, гортань до голосовых складок включительно)
поражение верхних и нижних дыхательных путей (трахея и бронхи главные, долевые, сегментарные и субсегментарные)

Классификация ингаляционной травмы по степени тяжести поражения трахеобронхиального дерева по эндоскопическим критериям:

легкая степень (I) ― умеренная гиперемия, единичные скопления легко отмываемой копоти в трахее и бронхах, небольшое количество слизистого секрета;
средняя степень (II) ― гиперемия и отек слизистой, большое количество копоти в просвете бронхов и единичные скопления фиксированной на слизистой оболочке копоти, единичные петехиальные кровоизлияния и эрозии в трахее и главных бронхах, большое количество бронхиального секрета с примесью копоти;
тяжелая степень (III) ― выраженные гиперемия и отек слизистой, слизистая рыхлая, тотальное наслоение фиксированной на слизистой оболочке копоти до сегментарных бронхов, при попытке отмыть копоть, обнажается легко ранимая, кровоточивая с множественными эрозиями или бледно-серая «сухая» слизистая с отсутствием сосудистого рисунка, скудный густой бронхиальный секрет с большим количеством копоти либо отсутствие бронхиального секрета, слепки десквамированного эпителия, обтурирующие просвет бронхов.

Комбинированные поражения

Комбинированные травмы возникают в результате влияния на организм нескольких разных по своей природе поражающих факторов: термических, химических, огнестрельных, механических, бактериологических или радиационных. Тяжесть состояния при комбинированном поражении определяется «синдромом взаимного отягощения».

Лечение пострадавших от ожогов ― комплексный, непрерывный, последовательный и многоэтапный процесс, направленный на восстановление кожного покрова, профилактику и лечение осложнений. Проводится на всех этапах эвакуации и лечения обожженных, в соответствии с установленным объемом медицинской помощи для каждого из этапов.

Основное звено патогенеза ожоговой болезни ― гибель кожного покрова. В связи с этим рациональное местное лечение необходимо для предупреждения и купирования общих симптомов. Методы системной терапии фактически подчинЕнные. Лечение ожоговой болезни призвано компенсировать нарушенные или утраченные функции, обеспечить наиболее благоприятный фон в пред- и послеоперационном периодах, предупредить или устранить возникшие осложнения.

Принципы лечения пациентов детского возраста с ожогами и/или ингаляционной травмой не отличаются от принципов лечения взрослых пациентов.

Многие рекомендованные методы лечения имеют ограниченную доказательную базу в соответствии со шкалами оценки уровня достоверности доказательств и уровня убедительности рекомендаций по причине отсутствия посвященных им клинических исследований. Невзирая на это, они являются необходимыми элементами лечения пациента, так как более эффективные и доказанные методы в настоящее время не разработаны.

Следует учитывать, что у пациента могут быть нестандартные проявления заболевания, а также сочетание конкретного заболевания или состояния с другими патологиями, что может диктовать лечащему врачу необходимость изменения в алгоритме выбора оптимальной тактики лечения.

Пациентам с ожогами и/или ингаляционной травмой проводится комплексное общее и местное лечение, включающее лекарственные средства из различных групп в соответствии с международной анатомо-терапевтическо-химической (АТХ) классификацией лекарственных средств. В тоже время большинство из применяемых лекарственных препаратов у пациентов с ожогами и/или ингаляционной травмой не имеют показаний, согласно инструкции, «лечение ожогов и/или ингаляционной травмы». Все необходимые лекарственные препараты для медицинского применения у пациентов с ожогами и/или ингаляционной травмой используются для профилактики и лечения определенных состояний или синдромов в соответствии с их показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата. В случае их применения, связанных с коморбидностью перечисленных состояний и синдромов, указанных в «показаниях» в инструкции по применению лекарственного препарата, есть разработанные клинические рекомендации по данным нозологиям.

Алгоритмы диагностики и лечения пациентов с ожогами

Алгоритм диагностики и лечения ингаляционной травмы

Комментарий:

Нормальные данные пульсоксиметрии и/или прицельной рентгенографии органов грудной клетки не исключает диагноз ингаляционной травмы.

Алгоритм местного лечения ожогов I-II степени (схема)

Алгоритм местного лечения ожогов III степени (схема)

Алгоритм выбора тактики и методов хирургического лечения пострадавших от ожогов

Алгоритм выбора метода активной хирургической подготовки глубоких ожогов к пластическому закрытию в зависимости от состояния ран и сроков после травмы