Ожог пищевода дисковыми батарейками и его осложнения у детей. Обзор литературы

  Распространенное использование игрушек и электронных бытовых приборов с привлекательной для ребенка формой батареек за последние 10 лет привело к значительному увеличению количества тяжёлых и летальных случаев, связанных с проглатыванием дисковых батареек детьми.

     Одной из самых опасных ситуаций является длительное нахождение батарейки в пищеводе. Процессы, происходящие при ее контакте со стенками органа, запускают быстрое разрушение тканей, что может вызвать потенциально опасные для жизни травмы из-за близкого расположения трахеи, аорты и других крупных сосудов.

Патогенез

   Ранее существовало три теории развития повреждения стенки пищевода батарейками. Разберем их с позиций данных современных исследований.

1. Механическое давление батарейки на стенку пищевода – физическое давление или компрессия, вызванные батарейкой, сами по себе не вызывают повреждения пищевода (фиксация полностью разряженных батарей в стенку пищевода не приводила к повреждению стенки органа).

2. Утечка токсичного содержимого батарейки – тесты, проведенные в близкой к пищеводной pH-среде, выявили признаки утечки батарейки уже спустя 2 ч от начала эксперимента. Данный механизм травмы имеет место, однако он не является основным.

3. Течение процесса электролиза – между батарейкой и прилежащими тканями происходит формирование тока, который активирует реакцию гидролиза воды. На положительном полюсе происходит увеличение ионов H+, за счет чего в близлежащих тканях развивается коагуляционный некроз. Накопление ионов OH- на отрицательном полюсе быстро повышает окружающую среду до рН=12-13, что создает условия для протекания последующего колликвационного некроза в тканях и приводит к обширному повреждению стенки пищевода и поражению тканей соседних органов. Этот механизм является ведущим в повреждении тканей пищевода.

   Скорость повреждения пищевода зависит от состава батарейки: быстрее – литиевые, медленнее – щелочные и оксидно-серебряные. Цинковые аккумуляторы в эксперименте не вызвали повреждений.

   В последние годы активно развивается производство батареек с водонепроницаемым покрытием, которое ограничивает внешние токи при попадании батарейки в пищевод и значительно снижает повреждение тканей.

Диагностика

   Методом выбора в диагностике инородного тела пищевода является рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях с захватом шейного отдела и брюшной полости. Интерпретация рентгенограмм позволяет оценить не только уровень фиксации батарейки, но и положение отрицательного полюса с целью прогноза возможных осложнений, для диагностики которых используются эндоскопия и компьютерная томография.

   МРТ не рекомендована, так как после удаления батарейки могут остаться мелкие частицы металлического корпуса, которые в процессе сканирования нагреются и усугубят ожог.

Лечение

   Для оказания помощи при проглатывании дисковой батарейки рекомендовано её удаление из пищевода, но даже после этого патологические процессы в стенке органа не перестают прогрессировать и продолжают активно разрушать стенку пищевода. Немедленная нейтрализация рН ткани после удаления батарейки может способствовать замедлению и остановке прогрессирования некроза в области отрицательного полюса батарейки путем немедленного повышения рН ткани в пределах физиологического диапазона.

 Согласно последним опубликованным рекомендациям Национального столичного токсикологического центра, г. Вашингтон, сразу после удаления батарейки при отсутствии признаков перфорации рекомендовано орошение поврежденных тканей 50–150 мл 0,25% стерильной уксусной кислоты. Также отмечен положительный эффект от приема внутрь меда и препаратов сукральфата в период до поступления в стационар при условии, что от момента проглатывания прошло не более 12 ч.

Осложнения

   Большинство зарегистрированных летальных случаев при ожогах пищевода дисковыми батарейками у детей связаны с формированием тяжелых осложнений из-за распространения некротического процесса на соседние органы. Конкретные методы лечения таких состояний вызывают много споров - в настоящее время нет единой тактики ведения пациента ни при одном из возможных осложнений.

   Трахеопищеводные свищи (наиболее частые осложнения). Тактика ведения различна: от полностью консервативной терапии (антибактериальная терапия в сочетании с прекращением энтерального питания) до этапного хирургического лечения.
   У детей с такой патологией следует избегать интубации трахеи трубкой с манжетой, так как это может привести к увеличению размеров дефекта.

  Перфорация стенки пищевода может сопровождаться медиастинитом, сепсисом и полиорганной недостаточностью. Хирургическая тактика была традиционным и предпочтительным методом ведения таких пациентов, однако в последние годы активно развивается консервативная терапия (декомпрессия пищевода).

   Стеноз пищевода формируется как спустя короткое время, так и спустя месяцы после повреждения, поэтому для его диагностики необходимы повторные эндоскопии в ходе терапии пациента. Предпочтительный метод лечения у детей – бужирование пищевода, при неэффективности – резекция зоны стеноза → формирование эзофагоэзофагоанастомоза или пластика пищевода.
   Ингибиторы протонной помпы могут снижать риск развития этого осложнения.

   Парез и паралич голосовых связок возможен из-за повреждения возвратных нервов током и вовлечения их в процесс некроза. Для диагностики рекомендована ларингоскопия после удаления батарейки. При развитии двустороннего пареза или дыхательной недостаточности возможна установка трахеостомы, с дальнейшим решением вопроса о методе хирургического лечения.

   Пищеводно-аортальный свищ относится к редким, но крайне тяжелым осложнениям с высокой летальностью. Опубликованы единичные случаи выживших детей после экстренно возникшего кровотечения. В случае диагностики повреждения стенки аорты на ЭГДС/КТ с контрастом показана экстренная операция (пластика стенки аорты или эндоваскулярное стентирование).

   Источник: Теплов В.О., Португал П.М., Разумовский А.Ю. Лечение осложнений ожогов пищевода дисковыми батарейками у детей (обзор литературы). Детская хирургия. 2023; 27(2): 107-112. https://doi.org/10.55308/1560-9510-2023-27-2-107-112.