Острые синуситы у детей

Острый синусит (ОС) – острое воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух (ОНП) длительностью < 12 недель, сопровождающееся двумя или более симптомами:

• затруднение носового дыхания (заложенность носа);

• появление отделяемого из носа или носоглотки (у детей младшей возрастной группы – чаще бесцветного, обильного);

• кашель (обусловленный постназальным затеком);

• давление/боль в области лица (не характерен для детей младшего возраста);

• снижение или потеря обоняния (у детей младше 12 лет встречается также при ОРИ и аллергических ринитах, до 6 мес. возраста практически невозможно определить);

• риноскопические/эндоскопические признаки (не проводится до возраста 3 лет, требуется наркоз);

• изменения на компьютерной томограмме придаточных пазух носа;

Следует отметить, что согласно действующим Клиническим рекомендациям МЗ РФ 2021 года, в детской практике достаточно наличия двух первых симптомов, указанных в списке выше. Диагноз синусита подтверждают данными риноскопии, рентгенографии, КТ или УЗИ.

Диагностически значимые симптомы: гнойное отделяемое из носа, стекание гнойного отделяемого по задней стенке глотки, отсутствие эффекта от назначения интраназальных деконгестантов.

Также следует выделить такую нозологию, как «Рецидивирующий острый синусит» (РОС), предполагающий наличие в анамнезе в течение последнего года 4 и более эпизодов ОС, при этом периоды между обострениями (когда симптомы заболевания отсутствуют и лечение не проводится) должны длиться не менее 8 недель.

Характерны нарушение носового дыхания (при односторонних ОС – на стороне поражения), приступообразная головная боль в проекции пазух, в области переносицы и надбровья (может иррадиировать в верхние зубы), фебрильная лихорадка, могут быть рвота, болезненность при пальпации в области синусов. Для сфеноидита характерна боль в центре головы и затылке (каскообразная боль). Возможны развитие реактивного отека век и орбит, отечность мягких тканей лица. У детей острый синусит часто сочетается с гипертрофией и хроническим воспалением глоточной миндалины и может проявляться неспецифическими симптомами: упорным кашлем и шейным лимфаденитом.

Этиология: вирусы (90–98% случаев), бактерии (в 2–10% случаев) или грибки, реже – аллергены, ирританты. Чаще всего выявляются: аденовирусы, грипп и парагрипп, респираторно-синцитиальные, рино-, корона-, бока-, метапневмовирусы. Вторичная бактериальная инфекция околоносовых пазух после вирусной инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП) развивается у 5% детей.

Подозрение на синусит бактериальной этиологии возникает при гнойном отделяемом из носа, отеке щек, век и конъюнктивы. В 70–75% случаев бактериального ОС идентифицируют Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. В 15–20% наблюдений возбудителем является Moraxella catarrhalis (при этом течение ОС более легкое, наблюдаются частые спонтанные саморазрешения).

В последнее время отмечается тенденция увеличения роли стафилококков (в частности, S. aureus), причем на фоне аллергического процесса стафилококк приобретает свойства длительно персистирующего микроорганизма, способного прочно фиксироваться на слизистой оболочке и длительно на ней находиться.

ОС, в этиологии которых играют роль только бактерии, встречаются у пациентов с иммунодефицитами, а также в случае физического или химического агрессивного воздействия на слизистую полости носа и придаточных пазух. Обычно процесс протекает по типу вирусно-вирусных и вирусно-бактериальных ассоциаций.

В норме слизистая оболочка имеет толщину папиросной бумаги, при воспалении же она утолщается в 20-100 раз, образуя подушкообразные утолщения, нередко заполняющие практически весь просвет пазухи. В результате она блокирует естественные соустья придаточных пазух носа, имеющих в норме просвет 1-3 мм, нарушая механизм самоочищения (клиренса) пазух, газообмен, вызывая гипоксию и ацидоз. Вследствие этого снижается активность специфической и неспецифической резистентности и создаются оптимальные условия для бактериальной инфекции, особенно вызванной микроорганизмами, использующим факультативно-анаэробный тип метаболизма (пневмококком, гемофильной палочкой и др.).

Классификация заболевания

I.         По этиологии:

• Вирусный;

• Бактериальный;

• Аллергический;

• Смешанный;

• Грибковый (чаще суперинфекция);

• Травматический;

II.        По локализации:

• гайморит – воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи;

• фронтит – воспаление слизистой оболочки лобной пазухи;

• этмоидит – воспаление слизистой оболочки ячеек решетчатого лабиринта;

• сфеноидит – воспаление слизистой оболочки клиновидной пазухи.

В случае вовлечения в воспалительный процесс всех пазух одной половины полости носа заболевание имеет название гемисинусит, а обеих половин – пансинусит. В связи с возрастными особенностями формирования околоносовых пазух у детей с рождения встречается этмоидит, с 6 месяцев возможен гаймороэтмоидит и только после 6 лет – фронтит.

III.      По форме:

1)         Экссудативные:

Серозные; Катаральные; Гнойные.

2)         Продуктивные:

Пристеночно-гиперпластический; Полипозный.

IV.      По тяжести течения процесса синуситы делятся на легкие, среднетяжелые и тяжелые.

Таблица 1. Степени тяжести течения острого синусита

Степень тяжести	Симптомы
Легкая	Отсутствие лихорадочной реакции Умеренно выраженные симптомы (заложенность, выделения, кашель), незначительно влияющие на сон, дневную активность. Отсутствие головных болей в проекции околоносовых пазух. Отсутствие осложнений
Среднетяжелая	Температура не выше 38,0°С Выраженные симптомы, умеренно или значительно влияющие на сон, игры, дневную активность Ощущение тяжести в проекции околоносовых пазух, возникающее при движении головой или наклоне головы Наличие осложнений со стороны среднего уха (острый средний отит) Отсутствие внутричерепных или орбитальных осложнений
Тяжелая	Температура выше 38,0°С Выраженные или мучительные симптомы, значительно влияющие на качество жизни пациента Периодическая или постоянная болезненность в проекции околоносовых пазух, усиливающаяся при движении или наклоне головы, перкуссии в проекции околоносовой пазухи Наличие внутричерепных или орбитальных осложнений

Использование 10-балльной визуально-аналоговой шкалы малоинформативно при работе с пациентами младше 8–10 лет.

Важное дифференциально-диагностическое значение имеют риноскопия и риноэндоскопия: наличие отделяемого в носовых ходах, гиперемия, отечность слизистой оболочки полости носа свидетельствуют в пользу ОС. Патологическое отделяемое в среднем носовом ходе при передней риноскопии, как правило, свидетельствует о возможном поражении лобной и верхнечелюстной пазух, а также передних и средних клеток решетчатого лабиринта; обильный секрет в верхнем носовом ходе при задней риноскопии – о возможном поражении задних клеток решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи. Однако отсутствие патологического отделяемого в полости носа не исключает острое воспаление околоносовых пазух, в силу блокировки естественных соустий околоносовых пазух и/или большой вязкости транссудата.

Дополнительные общеклинические исследования позволяют выявить лейкоцитоз при присоединении бактериальной флоры, повышение уровня прокальцитонина в крови – укажет, помимо этого, на тяжесть заболевания и будет служить основанием назначения антибактериальной терапии.

Рекомендуется проведение культурального исследования отделяемого на аэробные и факультативно анаэробные микроорганизмы с определением возбудителя и его чувствительности к антибактериальным или/и другим лекарственным препаратам стационарным пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением ОС, а также при затяжном течении ОС и неэффективности эмпирической антибиотикотерапии.

Забор материала из верхнечелюстной пазухи для культурального исследования осуществляется стерильной иглой Куликовского, избегая касания каких-либо участков слизистой оболочки полости носа (предотвращая попадание «путевой» микрофлоры). При отсутствии гноя пазуху «промывают» 0,9% стерильным раствором хлорида натрия с последующей аспирацией в стерильный шприц. Полученный материал вносится в пробирку типа «эппендорф» с транспортной питательной средой, соответствующей предполагаемому возбудителю (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis или S. aureus) и доставляется в баклабораторию, желательно в течение 40 минут. Параллельно возможно также молекулярно-генетическое исследование, не требующее специальных транспортных сред, но надо следить, чтобы гноя в материале было минимальное количество (из-за большого содержания протеолитических ферментов, способных лизировать генетический материал микроорганизмов). Бактериологическое исследование пунктата пораженной пазухи иногда дает ложноотрицательный результат из-за аутостерилизации патологического субстрата в полостях.

«Золотой стандарт» в диагностике острого синусита – рентгенография и компьютерная томография. В типичной ситуации выявление утолщенной слизистой оболочки ОНП, горизонтального уровня жидкости или тотального снижения пневматизации пазухи считают признаком синусита.

Альтернатива рентгенологической диагностике – УЗИ, чувствительность метода у опытных специалистов достигает 76–90%, почти в 100% данные УЗИ совпадают с результатами обзорной рентгенографии. Применяются линейные датчики с частотой 7–9 МГц. Метод применим при невозможности рентгенографии (в т.ч. проведение ее ранее в тот же день), либо отказе родителей больного. Кроме того, УЗИ позволяет быстро и безопасно контролировать эффективность лечения в динамике, проводя до нескольких исследований в день. Однако необходима специальная подготовка, опыт и хорошее знание УЗ-анатомии соответствующих структур УЗ-специалиста.

ОС у детей необходимо дифференцировать от манифестации и эпизодов обострения хронического риносинусита, аллергического ринита, аденоидита, инородного тела в полости носа.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика ОС у детей

Нозология	Сходство	Отличия
Хронический риносинусит	Симптомы схожи	Симптомы полностью не разрешаются в течение 12 недель даже на фоне проводимой терапии. Хронический риносинусит встречается значительно реже ОС. Есть предрасполагающие факторы (аномалии строения, аллергия, генетические аномалии)
Аллергический ринит	Симптомы схожи, включая кашель (постназальный затек)	Характерна сезонность Значительно чаще, чем при ОС пациенты жалуются на зуд в носу и/или чихание Характерны глазные симптомы (зуд в глазах, слезотечение) Выявление повышения уровня IgE и положительные аллерго-тесты (на приеме аллерголога)
Аденоидит	Выделения из носа бывают реже, чем при ОС. У детей до 10 лет в процесс всегда вовлечена глоточная миндалина	При ОС эндоскопия полости носа и носоглотки выявляет скопление секрета в среднем носовом ходе при незначительном его количестве в носоглотке У дошкольников при отсутствии симптомов внутричерепных и орбитальных осложнений, а также признаков бактериального синусита – целесообразнее выставлять «аденоидит» или «острый назофарингит» в качестве основного диагноза
Инородное тело	Остро возникшая ОДНОСТОРОННЯЯ заложенность носа	В отличие от большинства случаев ОС - поражение несимметрично Симптомы возникают без предшествующей ОРИ Рино/-эндоскопия выявляет инородное тело. Гной появляется не сразу

Лечение

С учетом высокой склонности ОС к спонтанному саморазрешению и возможностей симптоматической фармакотерапии при лёгком течении заболевания большинство случаев ОС возможно эффективно лечить в амбулаторных условиях под контролем врачей общей практики и/или оториноларинголога.

Ввиду преимущественно вирусной этиологии ОС у детей необходимо применять средства с противовирусным действием: интерферон-альфа-2b (Гриппферон, Генферон-Лайт, Реаферон-ЛИПИНТ, Виферон, Альфарона), в т.ч. в комбинации с антигистаминными препаратами (Аллергоферон, лоратадин, дезлоратадин, клемастин, левоцитеризин и т.п. – соответственно возрасту и в соотвествующей лекарственной форме).

Лечение в условиях ЛОР- стационара показано при тяжёлом течении ОС, а также при отсутствии положительной динамики на фоне системной антибактериальной терапии в течение 3-5 дней или при прогрессировании заболевания – в любые сроки.

При легкой форме антибиотики рекомендуются только в случаях рецидивирующей инфекции и клинической симптоматике более 5-7 дней, либо при установленном диагнозе иммунодефицита, муковисцидозе, сахарном диабете 1 типа. Для применения антибиотиков необходимо наличие у пациента трех и более симптомов:

• гнойного отделяемого из носа в течение 3 и более дней;

• головные боли или ощущение давления в области лица в месте проекции верхнечелюстных или лобных пазух;

• лихорадка 38,0°С и выше;

• лейкоцитоз в клиническом анализе крови (более 15х109/л);

• «вторая волна» заболевания;

• угроза или признаки развития гнойно-септических орбитальных процессов или внутричерепных осложнений.

Препараты выбора эмпирической терапии – ингибитор-защищенные аминопенициллины или (при аллергии либо при наличии факторов риска устойчивости пневмококка – применение антибиотиков в предшествующие 3 месяца; наличие в семье других детей-дошкольников, посещающих детские учреждения; взрослых, проживающих в «закрытых» учреждениях) – цефалоспорины 2–3 поколений, 16-членные макролиды, линкозамиды, – в течение 5–7 дней, при осложнениях – до 10 дней. Фторхинолоны в детском и подростковом возрасте строго противопоказаны. В последние годы появилась хорошая альтернатива системным антибиотикам, причем у детей с первых лет жизни – интраназальные спреи с фрамицетином, а в более старшем возрасте (с 30 мес.) – комбинированные препараты, содержащие Дексаметазон, Неомицин, Полимиксин B и Фенилэфрин.

Промывание полости носа изотонической стерильной морской водой или стерильными изотоническими солевыми растворами для элиминации вирусов и бактерий должно быть включено в любой комплекс лечения острых синуситов. За счет осмоса при промывании полости носа слабогипертоническими растворами солей или морской воды возможна частичная разгрузка соустий. Следует, однако, помнить, что эти препараты необходимо применять только в остром периоде и максимальная продолжительность лечения не должна быть больше 5–7 дней.

Для снятия явлений заложенности носа возможно также ограниченное применение деконгестантов – фенилэфрина, оксиметазолина и, с 2 лет, - ксилометазолина, – особенно в ночное время.

Рекомендовано назначение топической глюкокортикостероидной (ГКС) терапии пациентам с ОС старше 12 лет с целью достижения местного противовоспалительного эффекта, особенно – при наличии аллергии и ярко выраженном аллергическом компоненте ОС. Следует отметить наличие в арсенале врача топических ГКС, содержащих МНН Мометазон – ввиду его минимальной (менее 1%) биодоступности.

Рекомендовано назначение мукоактивной терапии – ацетилцистеина, карбоцистеина (особенно в виде лизина моногидрата). Оправдано применение средств растительного происхождения с доказанным противовоспалительным и муколитическим действием (Синупрет и Умкалор).

Противовоспалительная терапия является важной частью комплексной терапии острого синусита, ее применение облегчает боль, уменьшает отек и расширение сосудов слизистой оболочки, снижает экссудацию. У детей до 6 лет возможно использование только парацетамола и ибупрофена.

Альтернативой стационарной хирургической процедуре – пункции верхнечелюстной пазухи, – при осложнениях острого синусита является применение ЯМИК-катетера, а также синус-катетеров (при вовлечении и других пазух).

Источник: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/313_2