Лабораторные тесты и их трактовка при наиболее распространенных в практике участкового педиатра нозологиях

В практике врача-педиатра в осенне-зимне-весенний период превалируют заболевания верхних дыхательных путей и респираторного тракта: ОРВИ, бронхиты и пневмонии. Тому, как данные лабораторных тестов могут помочь в дифференциальной диагностике этих заболеваний, и посвящена эта статья.

Острая респираторная вирусная инфекция

Термин «острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ)» включает диагнозы (и кодировки по МКБ) острый назофарингит (J00), острый фарингит (J02, J02.9), острый ларингит и трахеит (J04), острый ларингофарингит, острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная (J06) [1].

Дети до 5 лет переносят, в среднем, 6–8 эпизодов ОРВИ в год, особенно высока заболеваемость в детских дошкольных учреждениях на 1–2 году посещения, с сентября по апрель, пик – февраль-март (летом заболеваемость в 3–5 раз ниже). Согласно МЗ РФ и данным Роспотребнадзора, в 2017–2018 гг. заболеваемость ОРВИ у детей до 17 лет составила 75,4-81,1 тыс. случаев на 100 тысяч детского населения (т.е. в сумме – более 31 миллиона случаев ежегодно).

Сезонный комплекс возбудителей ОРВИ включает десятки одновременно циркулирующих вирусов (>200 генетических групп из 6 семейств и 10 родов), практически не различающихся по клинической картине: это  и РНК-вирусы Influenza A/B (особенно A(H1N1) A(H3N2)), и семейство Coronaviridae (Duvinacovirus (HCoV)), Paramyxoviridae (HPIV-1, -2, -3, -4, вирусы парагриппа человека), рода Pneumovirus (HRSV - респираторно-синцитиальный вирус человека, РСВ), рода Metapneumovirus (HMPV), Picornaviridae рода Enterovirus (HEV-D - энтеровирус D человека, прежде HRV – риновирус человека, >152 серотипов) и ДНК-содержащие вирусы семейства Parvoviridae рода Bocavirus (HBV – бокавирус человека) или Adenoviridae рода Mastadenovirus, куда входит 54 серотипа 7 аденовирусов человека (HAdV).

Острый бронхиолит

Острый бронхиолит (J21) – воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол, чаще всего наблюдается у детей до 2 лет (наиболее часто – в возрасте до года) [5]. Превалируют симптомы обструкции нижних дыхательных путей на фоне острой респираторной вирусной инфекции, кашель и признаки дыхательной недостаточности: затрудненное кряхтящее дыхание, тахипноэ, втяжение межреберных промежутков и/или подреберий, раздувание крыльев носа и хрипы в обоих легких.

Этиология – чаще РСВ (60-70% случаев), у недоношенных, особенно с бронхолегочной дисплазией и на искусственном вскармливании, – риновирус (до 40%) [5]. Также нельзя исключать вирусы гриппа А и В, парагриппа, аденовирус, коронавирус, метапневмовирус и бокавирус человека. РС-вирусную инфекцию переносят 90% детей в первые 2 года жизни, однако только у 20% развивается бронхиолит, что может быть обусловлено наличием предрасполагающих факторов: старшие дети в семье, возраст пациента до 6 месяцев либо рождение менее чем за 6 мес. до начала РСВ-сезона, большая семья (≥4 человек), грудное вскармливание ≤2 месяцев, посещение детского сада, дети от многоплодной беременности. Для постановки диагноза, как правило, не требуется проведение лабораторных исследований ввиду их малой информативности. При остром вирусном бронхиолите часто наблюдается лимфоцитарный лейкоцитоз. Повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина (ПКТ) не характерно.

Положительный результат экспресс-теста или теста полимеразной цепной реакции (ПЦР) на РС-вирус в большинстве случаев подтверждает его этиологическую роль в развитии бронхиолита [5]. Однако ввиду широкого спектра этих микроорганизмов рутинная идентификация вирусов при бронхиолите неоправдана. Кроме того, выявление некоторых вирусов не всегда свидетельствует об их этиологической роли, например, риновирус может определяться длительное время после перенесенной ранее респираторной инфекции.

Пневмония

Пневмония – острое (преимущественно бактериальное) инфекционное заболевание, характеризующееся очаговыми поражениями легких с внутриальвеолярной экссудацией, что проявляется интоксикацией, респираторными нарушениями, локальными физикальными изменениями со стороны легких и наличием инфильтративной тени на рентгенограмме грудной клетки [3]. Включение в комплекс диагностики рентгенографии позволяет исключить бронхит и бронхиолит, являющиеся в большинстве случаев вирусными и не требующими антибактериального лечения. Следует отметить, что рекомендации ВОЗ также допускают возможность диагностики пневмонии только на основании клинических данных по результатам осмотра ребенка и подсчета ЧДД, в случае недоступности или нежелательности рентгенографии.

Этиология пневмоний у детей зависит от возраста [3], однако в большинстве случаев остается неустановленной:

Этиология пневмонии	Возраст больных
	0-1 мес	1-3 мес	3 мес-5 лет	5-18 лет
Streptococcus pneumoniae	+	+++	++++	+++
Haemophilus influenzae	+	+	+	±
Streptococcus pyogenes	-	+	+	+
Staphylococcus aureus	++	++	+	+
Streptococcus agalacticae	+++	+	-	-
Escherichia coli	++	+	-	-
Mycoplasma pneumoniae	-	+	++	++++
Chlamydophyla pneumoniae	-	+	+	++
Chlamydia trachomatis	+	++	-	-
Bordetella pertussis	±	++	+	+

++++ очень часто, +++ часто, ++ относительно нечасто, + редко, ± очень редко, — нет.

По данным исследования 2222 детей до 18 лет в США, госпитализированных с клиникой и рентген-подтверждением пневмонии, вирусы были выявлены у 66,2%: РСВ у 28,0%, риновирус (27,3%) и метапневмовирус (12,8%). При этом у детей до 5 лет чаще выделяли РСВ (37% vs 8%), аденовирус (15% vs 3%) и метапневмовирус (15% vs 8%). Бактерии выделялись у 7,3% детей: S.pneumoniae – 3,6%, S.aureus – 1,0%, S.pyogenes – 0,7%, M.pneumoniae – 8,0% (микоплазмы чаще выделялись у детей старше 5 лет по сравнению с более младшими детьми – 19% vs 3%) [3].

Читайте также: Ученые выявили связь между сладкими напитками и миллионами случаев диабета и сердечных заболеваний

Особой формой является врожденная пневмония, «острое полиэтиологическое инфекционное заболевание с преимущественным поражением респираторных отделов легких и накоплением воспалительного экссудата внутри альвеол, выявляемое при объективном и рентгенологическом обследовании, как правило, в первые 72 часа жизни»[4]. Причиной является внутриутробное или интранатальное инфицирование плода микроорганизмами трансплацентарным, восходящим или контактным путем.

Основными возбудителями врожденной пневмонии являются:

• Бактерии: Group B Streptococcus, Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Neisseria gonorrhoeae;

• Атипичные возбудители: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma pneumonia, Listeria monocytogenes, Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis;

• Вирусы: Herpes simplex virus, Cytomegalovirus (CMV), Rubella, энтеровирусы, вирус кори;

• Различные виды дрожжевых и плесневых грибов: Candida spp.

Большую роль в развитии врожденной пневмонии играют инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой и половой систем матери (пиелонефрит, хориоамнионит, эндометрит и т.д.); зрелость плода, пороки развития бронхиального дерева, перенесенная внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах, аспирация мекония. Недоношенность, респираторный дистресс-синдром (РДС), гипоксия плода могут обусловливать функциональную, морфологическую и иммунологическую незрелость легочной ткани, способствуя развитию инфекционного процесса.

ОРВИ обычно начинается остро, с лихорадкой до 37,5°С—38,0°С, у 82% пациентов температура снижается на 2-3-й день болезни; при гриппе и аденовирусной инфекции она держится до 5-7 дней. Нарастание лихорадки и присоединение симптомов интоксикации должны настораживать в отношении присоединения бактериальной инфекции. Повторный подъем температуры после кратковременного улучшения на фоне продолжительного насморка нередко бывает при развитии острого среднего отита.

Для назофарингита (J00) характерны жалобы на заложенность и выделения из носа; жжение, сухость и покалывание в носоглотке; скопление слизистого отделяемого, которое, стекая по задней стенке глотки, вызывает непродуктивный кашель. При распространении воспаления на слизистую оболочку слуховых труб появляются пощелкивание, шум и боль в ушах, может снизиться слух. У грудных детей на фоне выраженного затруднения носового дыхания отмечаются беспокойство, трудности при кормлении и засыпании.

При развитии ларингита и ларинготрахеита (J04) появляется осиплость голоса. В отличие от обструктивного ларинготрахеита (синдрома крупа), стеноза гортани не отмечается, дыхательной недостаточности нет, но может появиться грубый сухой кашель. При трахеите кашель может быть навязчивым, частым, изнуряющим пациента.  

При фарингите (J02, J02.9) наличествуют гиперемия и отечность задней стенки глотки, её зернистость, вызванная гиперплазией лимфоидных фолликулов. На задней стенке глотки может быть заметно небольшое количество слизи, также провоцирующей непродуктивный, часто навязчивый, изнуряющий кашель, резистентный к бронходилататорам, муколитикам и ингаляционным глюкокортикоидам (поэтому их применение и не показано при данной патологии).

В среднем симптомы ОРВИ могут продолжаться до 10-14 дней

Фебрильная лихорадка более свойственна гриппу, аденовирусной инфекции, энтеровирусным инфекциям.

Клиническая картина бронхиолита не зависит от вида вируса, обычно развиваясь на 2-5 день острой инфекции верхних дыхательных путей и чаще протекает с субфебрильной температурой, характерно нарастание в течение 3-4 дней кашля и одышки (тахипноэ до 50-70 в минуту). У недоношенных первым проявлением бронхиолита может быть апноэ. Для бронхиолита характерны мелкопузырчатые двусторонние хрипы и/или крепитация, а также сухие свистящие хрипы. Визуально отмечается «вздутие» грудной клетки, «коробочный» оттенок звука перкуторно. Нарастание диспноэ может не сопровождаться учащением дыхания, проявляясь усилением выдоха, участием вспомогательных мышц в акте дыхания, втяжением межреберий, раздуванием крыльев носа. Обструктивный синдром при бронхиолите достигает максимума в течение 1-2 дней, затем постепенно уменьшается, как и хрипы в легких. Обычно они исчезают на 7-14 день. На 3-4 сутки заболевания может отмечаться ухудшение с развитием кислородозависимости. Кашель может сохраняться до 3-х недель.

При бронхиолите у ребенка может развиться дегидратация с метаболическим ацидозом, обусловленные повышенной потребностью в жидкости за счет лихорадки и тахипноэ, снижения объема потребляемой жидкости из-за отказа ребенка от питья и/или рвоты. При развитии респираторного дистресс-синдрома часто наблюдается синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH) с гипонатриемией и гиперволемией.

Пневмония обычно протекает с лихорадкой выше 38,0°С более 3 дней (тогда как при ОРВИ такая температура бывает лишь у 18% больных – при гриппе, адено-, энтеровирусной инфекциях), сопровождаемой кашлем. Наиболее значимы в диагностике тахипноэ с ЧДД более 50 мин-1, кряхтящее/стонущее дыхание, втяжение уступчивых мест грудной клетки и раздувание крыльев носа при дыхании. Ранними и важными клиническими признаками пневмонии являются симптомы дыхательной недостаточности, гипоксемия, гиперкапния. Однако одышка и тахипноэ встречаются лишь у 50—70% детей, и их отсутствие не исключает диагноза. Лихорадка и кашель не обязательно говорят в пользу пневмонии, но отсутствие лихорадки обычно исключает пневмонию у ребенка старше 6 месяцев. Акроцианоз обычно имеет место в тяжелых случаях. Центральный цианоз оценивается по окраске слизистых ротовой полости, его наличие свидетельствует о тяжелом нарушении газообмена. Боль в грудной клетке возникает при воспалении плевры. Нередко плевральные боли иррадиируют, и пациенты жалуются на боль в животе.

Изменения при перкуссии и аускультации специфичны, но мало чувствительны, что может приводить к гиподиагностике; укорочение перкуторного звука даже при долевых процессах встречается лишь в 75% случаев, локальное ослабленное или бронхиальное дыхание - в 53%, а мелкопузырчатые хрипы – всего в 39%. Хотя бы один из этих 3 симптомов выявляется лишь у 70% больных, у остальных пневмонии протекают как «немые». Даже дети 0-5 лет с лихорадкой, лейкоцитозом выше 20х10⁹/л и альвеолярным инфильтратом на снимке в 26% не имели физикальных  признаков пневмонии.

Гипердиагностика пневмонии обусловлена неверной трактовкой рассеянных хрипов и обструктивного синдрома, который при типичной пневмонии практически никогда не возникает, что позволяет надежно исключать ее у детей со свистящим дыханием и иными симптомами бронхообструкции.

Для микоплазменной пневмонии характерно отсутствие токсикоза, что часто приводит к позднему обращению (на 6-9 день гипертермии). При аускультации – обилие разнокалиберных влажных хрипов, хрипы могут быть асимметричными – больше на стороне поражения, иногда выявляются признаки обструкции. Часто отмечаются тошнота/рвота (33%), кожные высыпания (25%), миалгии, боль в горле, головная боль, катаральный конъюнктивит, фотофобия. Из «лабораторных» особенностей – отсутствие повышения маркеров воспаления.

Для спорадических случаев пневмоний, вызванных C. pneumoniae, характерно постепенное начало с фарингитом, нередко с обструктивным синдромом на фоне общих нарушений и стойкого фебрилитета, который отличает атипичные пневмонии от вирусного бронхита.

Согласно действующим КР, «обследование пациента с ОРВИ имеет целью выявление бактериальных очагов, не определяемых клиническими методами, …т.к. это не влияет на выбор лечения» [1]. То есть – нет необходимости в повальном вирусологическом и/или бактериологическом обследовании всех детей с симптомами ОРВИ, достаточно экспресс-тестов на грипп у высоко лихорадящих детей и на стрептококк – при подозрении на острый стрептококковый тонзиллит. Стрептотест II поколения, основанный на экстракции группоспецифического карбогидратного антигена стрептококка группы А из образца, позволяет в течение нескольких минут выявить этиологию тонзиллита на приеме (либо у постели пациента) и обоснованно назначить антибиотикотерапию. Кроме того, экспресс-диагностика позволяет уменьшить частоту необоснованной антибиотикотерапии, а также ненужных диагностических исследований, в т.ч. рентгенографии грудной клетки. Чувствительность достигает 90–95% [2].

Повышение уровня маркеров бактериального воспаления является поводом для поиска бактериального очага, в первую очередь, «немой» пневмонии, острого среднего отита, инфекции мочевыводящих путей.

Исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) рекомендовано для исключения тяжелой бактериальной инфекции у детей с лихорадкой выше 38ºС, особенно при отсутствии явного очага инфекции. Повышение его выше 30-40 мг/л более характерно для бактериальных инфекций (вероятность выше 85%).

Рекомендована ПЦР-диагностика или иммунохроматографическое экспресс-исследование при подозрении на грипп в мазках со слизистой оболочки носоглотки, мокроте, либо в бронхоальвеолярной лаважной жидкости, фаринго-трахеальных аспиратах, поскольку при этой инфекции может быть начато этиотропное противовирусное лечение.

Если же у ребенка при высокой лихорадке не выражены катаральные явления, то рекомендуется провести общий (клинический) анализ мочи (в т.ч. с использованием тест-полосок в амбулаториях и приемных отделениях стационаров) – скорее всего она вызвана инфекцией мочевыводящих путей. Исследование мочи у детей с назофарингитом или ларингитом без лихорадки проводится только при наличии жалоб или особых рекомендаций в связи с сопутствующей патологией мочевыделительной системы.

Оценка насыщения крови кислородом при помощи пульсоксиметрии должна проводиться всем детям с респираторными симптомами.

Лихорадка более 39°С с признаками интоксикации, дыхательной недостаточности, подозрением на бактериальную инфекцию — показания для незамедлительного исследования общего (клинического) анализа крови развернутого и исследования уровня СРБ в сыворотке крови.

При типичной бактериальной пневмонии характерны нейтрофильный лейкоцитоз (более 15 х 109/л) и палочкоядерный сдвиг, повышение СРБ более 30—50 мг/л.

При пневмониях, вызванных H. influenzae, число лейкоцитов и СОЭ, нормальные в начале болезни, обычно повышаются на 2-3 неделе лечения.

При пневмонии, вызванной атипичными возбудителями, чаще - лейкоцитоз и повышение СРБ умеренные или даже могут оставаться в пределах нормы.

У пациентов с тяжелым течением пневмонии для оценки эффективности антибактериальной терапии рекомендовано исследование уровня прокальцитонина (ПКТ) в крови (концентрация 0,5-1,5 нг/мл свидетельствует в пользу ОРВИ и атипичной пневмонии, в то время как о типичной пневмонии говорит уровень ПКТ >2 нг/л).

Метод люминол-зависимой хемилюминесценции (ЛЗХЛ) нейтрофильных гранулоцитов, основанный на регистрации активных радикалов кислорода, технически прост и доступен, требует минимального количества капиллярной крови, что позволяет одномоментно производить большую серию исследований (до 100 проб). ЛЗХЛ был использован для оценки адаптационных ресурсов детей, проживающих в экологически неблагоприятных регионах, а также в отборе детей с обструктивными бронхитами в группу риска по бронхиальной астме. На большой выборке детей школьного возраста с внебольничной пневмонией (ВП) доказано, что снижение показателей ИЛЗХЛ при очагово-сливных вариантах ВП сочеталось с длительными сроками регрессии клинических симптомов заболевания и торпидным его течением.

При сравнении теста показателя повреждения нейтрофилов (ППН) по методу В.А. Фрадкина при стимуляции оральных нейтрофилов антигенами S. pneumoniae, М. pneumoniae, С. pneumoniae. в сравнении с классическим методом этиологической диагностики ВП — ИФА, показало идентичные результаты. Внедрение этого неинвазивного метода в практику позволит оперативно оценивать тяжесть течения ВП.

Экспресс-исследование показателей колонизационной резистентности, основанное на оценке количества Streptococcus salivarius, адгезированных на буккальных эпителиоцитах (в пересчете на 1 эпителиоцит), позволяет достоверно оценивать прогноз течения бронхолегочной патологии (снижение адгезивных возможностей оральных нейтрофилов указывает на ингибирование факторов местной защиты и создает предпосылки распространения процесса в нижние отделы дыхательного тракта), в частности – бронхита у детей раннего возраста. Кроме того, прослеживается однонаправленность сдвигов параметров колонизации буккальных эпителиоцитов и облигатной микробиоты в пищеварительной системе.

Особенности лабораторных показателей при некоторых ОРВИ

Лейкопения, характерная для гриппа и энтеровирусных инфекций, обычно отсутствует при других ОРВИ.

Для РС-вирусной инфекции характерен лимфоцитоз свыше 15 х 10⁹/л.

При аденовирусной инфекции лейкоцитоз может достигать уровня 15 – 20 х∙10⁹/л и даже выше, при этом возможны нейтрофилез более 10 х 10⁹/л, повышение уровня С-реактивного белка выше 30 мг/л.

Также дифференциально-диагностическим «подспорьем» служит еще один «классический» показатель – СОЭ, который повышается при бактериальных инфекциях, но нередко снижен – при вирусных [6], равно как и количество Т-лимфоцитов CD3+.

Таким образом, невозможно сделать однозначный вывод об этиологии и форме респираторного заболевания у ребенка, опираясь лишь на лабораторные показатели – необходимо обязательно оценивать и клинико-анамнестические данные (например характер прогрессирования заболевания и изменения общего состояния). Хотя в большинстве случаев общеклинические анализы крови покажут изменения, характерные для бактериальной или вирусной инфекции, но не дадут быстрого и однозначного ответа в случае аденовирусной инфекции, пневмониях, вызванных H. influenzae, или вирусно-бактериальной ассоциации. В то же время появились экспресс-тесты, позволяющие непосредственно на приеме или у кровати больного определить необходимость антибиотикотерапии, спрогнозировать тяжесть течения и соответствующим образом скорректировать терапию, в некоторых случаях – предотвратив тяжелые инвалидизирующие последствия заболевания.

Повторные же клинические анализы крови и мочи необходимы только в случае выявления отклонений от нормы при первичном обследовании или появления новых симптомов, требующих диагностического поиска.

Если симптомы вирусной инфекции купировались, ребенок перестал лихорадить и имеет хорошее самочувствие, повторные анализы крови нецелесообразны.

Подводя итог, можно сказать, что грамотная оценка клиники и анамнеза заболевания, использование современных экспресс-тестов и индивидуальный подход к назначению лабораторных исследований не только приблизят позитивный результат лечения, но и позволят оптимизировать финансовую нагрузку на ЛПУ.

Источники:

1. Клинические рекомендации «Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ)» (Утв. 2022) // https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/25_2

2. Пикуза О.И., Файзуллина Р.А., Закирова А.М., Самороднова Е.А. «Диагностические экспресс-тесты в амбулаторной практике врача-педиатра». Практическая медицина. 2021. Т. 19, № 5, С. 37-41

3. Клинические рекомендации «Пневмония (внебольничная)» (Утв. 2022) // https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/714_1

4. Клинические рекомендации «Врожденная пневмония» Проект // Подано на утв. 22.05.2024 // https://neonatology.pro/wp-content/uploads/2024/08/draft_cr_congenital-pneumonia_01082024.pdf

5. Клинические рекомендации «Острый бронхиолит» (Утв. 2024) // https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/360_3#doc_a1

6. Кильдиярова Р.Р., Лабораторные и функциональные исследования в практике педиатра [Электронный ресурс] / Кильдиярова Р.Р. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 160 с. - ISBN 978-5-9704-1958-8 - http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970419588.html