Костное здоровье детей, получающих кортикостероиды

Sowrabha Rajanna — доцент кафедры нефрологии медицинского колледжа и больницы JSS в городе Mysore (Индия), в феврале 2025 года представила результаты возглавляемого ею исследования, в рамках которого была проанализирована минеральная плотность костей у детей от 5 до 18 лет, получающих глюкокортикостероиды в связи с заболеваниями прочее. У 84% этих детей была выявлена низкая минеральная плотность костей, в то время как в контрольной группе доля детей с минеральной плотностью костей меньше нормы не превышала 12%.

Исследование было представлено на Всемирном конгрессе нефрологов 6–9 февраля 2025 года в Нью-Дели и опубликовано в журнале Kidney International Reports.

Кортикостероиды широко используются в терапии педиатрических почечных заболеваний, в том числе при нефротическом синдроме.

Это клиническое исследование проводилось в период с февраля по октябрь 2024 года. Целью исследования было оценить влияние терапии кортикостероидами на риск развития остеопороза у детей.

Участниками исследования выступали 25 детей в возрасте 5-18 лет, получающих кортикостероидную терапию причине заболеваний почек (18 детей по причине нефротического синдрома, 4 – по причине волчаночного нефрита и по 1 ребенка с диагнозом «артериит Такаясу», «атипичный ГУС» и «C3GN-гломерулонефрит» – редким заболеванием, вызванным наследственной или приобретенной дисрегуляцией альтернативного пути комплемента (CAP), которая также может быть вторичной по отношению к моноклональной гаммапатии неопределенного значения (MGUS), и 25 детей, не получавших кортикостероид.

Дети обеих групп прошли сканирование МПКТ DEXA и метаболические исследования для комплексного определения состояния здоровья костей. Критерии включения: дети в возрасте 5-18 лет, принимавшие стероиды более двенадцати недель по показаниям к лечению со стороны почек и СКФ >90 мл/мин/1,73 м², были включены в группу стероидов, а те, кто не использовал стероиды, были включены в контрольную группу. Дети с предшествующим заболеванием костей и те, чьи родители отказались дать согласие, были исключены.

Путем интервьюирования и анализа предшествующего анамнеза был установлен ряд факторов, влияющих на конечные точки, включая дозу и продолжительность приема стероидов, прием кальция (диета и лекарства) и активность на свежем воздухе. Клиническое обследование проводилось с особым акцентом на оценку роста, жизненно важных показателей, а также наличия и прогрессирования отеков и асцита.

Лабораторно у всех участников были определены: уровень креатинина в сыворотке крови, альбумин в сыворотке крови, кальций и фосфор в сыворотке крови, уровень витамина D3 в сыворотке крови и интактный паратиреоидный гормон (ПТГ). Сканирование МПКТ DEXA было выполнено с помощью усовершенствованного аппарата GE Lunar Prodigy, с Z-оценками Total Body Less Head (TBLH - педиатрическая программа исследования, которая позволяет оценить минеральную плотность костной ткани (МПКТ) всего тела без включения костей черепа, измеряют методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии) и МПКТ в прямой («передне-задней», Anterio-Posterior, AP-проекции), а также сравнены с референсными диапазонами национальной базы данных США NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) для соответствующих возрастов. Значение TBLH было рассчитано только для детей в возрасте >7 лет из-за отсутствия справочных данных в популяции младше семи лет.

Из 25 участников, получавших стероиды, 14 были девочками, 15 детей соответствовали возрастным изменениям, характерным для препубертата. Все получали ежедневно рекомендованную возрастную дозу препаратов кальция.

Минеральная плотность костной ткани позвоночника была сниженной у 84% у детей, которые получали стероидную терапию, по сравнению с 12% детей из контрольной группы. 

• Минеральная плотность костной ткани за исключением костей головы была сниженной у 79% у детей, которые получали стероидную терапию, по сравнению с 5% детей из контрольной группы.

• Рост для текущего возраста ниже третьего центиля имел место у 36% детей, которые получали стероидную терапию, по сравнению с 8% в группе сравнения. 

• Дефицит витамина D (сывороточный уровень <30 Ед) был диагностирован у 56% детей, получающих стероидную терапию.

• Z-оценка Total Body Less Head была низкой у 15 из 19 детей старше 7 лет в группе стероидов по сравнению с 1 из 21 ребенка в группе без стероидов.

• Самый низкий показатель TBLH Z составил - 2.6

Таким образом у детей, получающих терапию кортикостероидом по почечным показаниям, периодическая оценка минеральной плотности костной ткани может способствовать раннему выявлению костных изменений, что позволит снизить дозу кортикостероида и скорректировать недостаточность витамина D.

Линейная задержка роста является поздним маркером стероидной токсичности. Оценка МПКТ у детей помогает в раннем выявлении изменений костей. Проблема МПК у детей заключается в отсутствии справочных данных из той же популяции. Исследование свидетельствует о целесообразности введения МПКТ DEXA в качестве дополнительного инструмента к оценке роста с помощью антропометрии, чтобы помочь свести к минимуму долгосрочную токсичность стероидов для роста костей. Исследование ограничено небольшим размером выборки и недостаточным количеством нормативных данных о МПК в педиатрической популяции из Индии. Тем не менее, исследование МПКТ может служить вспомогательным исследованием для оценки ранних изменений костей у детей, принимающих стероиды.

Источники:

1. Sowrabha Rajanna. World Congress of Nephrology, February 6-9, 2025, New Delhi, India.

2. BONE MINERAL DENSITY PROFILE IN CHILDREN RECEIVING CORTICOSTEROIDS FOR RENAL INDICATIONS FOR MORE THAN TWELVE WEEKS Sowrabha Rajanna, Manjunath Shetty, Lakshmi Nagendra, Prashanth SN, Sajad Ahmed Kidney International Reports (2025) 10, S1–S773.