Ключевые аспекты псориаза у детей

Псориаз относится к хроническим воспалительным заболеваниям кожи. Однако многочисленные современные исследования часто демонстрируют связь псориатического процесса с поражениями других органов и систем.

Примерно треть клинических случаев псориаза — это болезнь у детей. Тем не менее конкретных рекомендаций по диагностике и лечению псориаза у детей чрезвычайно мало. Однако раннее распознавание заболевания и выбор адекватной тактики терапии у таких пациентов являются весьма важными задачами — способствуют снижению либо даже предотвращению негативного влияния псориаза на качество жизни ребенка, его дальнейшее развитие и общее состояние здоровья.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Как известно, псориаз является достаточно частым заболеванием, которым страдают примерно 1–3% населения во всем мире. Заболеваемость псориазом прогрессивно растет. На его распространенность оказывают влияние сразу несколько факторов: генетические, экологические, возраст, пол, этническая принадлежность больного, место его проживания (климатический фактор, воздействие инсоляции).

По возрасту больного на момент дебюта выделяют два типа псориаза:

• для первого типа характерны наследственная предрасположенность и ранний дебют заболевания (до 25 лет),

• для второго типа — поздний дебют (после 40 лет) и отсутствие генетической предрасположенности.

Многие авторы отмечают, что средний возраст начала заболевания составляет 28 лет. Позднее начало болезни (в возрасте старше 60 лет) встречается у 3,2% пациентов, при этом она имеет более благоприятное течение. Не обнаружено никаких доказательств, которые бы подтвердили гендерные различия в распространенности псориаза.

Средним возрастом начала псориаза у детей является период от 8 до 11 лет. Заболеваемость в возрастной группе 14–17 лет превышает в 1,8 раза аналогичный показатель среди взрослых. При этом зависимость показателей заболеваемости псориазом от возраста в детской популяции не выявлена.

ПАТОГЕНЕЗ И ФАКТОРЫ РИСКА

Изучению патогенеза псориаза посвящены научные исследования многих авторов во всем мире, которые способствовали достижению значительных успехов в понимании патогенеза данного дерматоза. Согласно современным представлениям, в основе развития псориаза лежат нарушения реакций врожденного и адаптивного иммунитета, генетические изменения, а также ряд триггеров и факторов риска, которые играют важную роль в поддержании как системного воспаления, так и воспалительного процесса в коже.

Наследственная предрасположенность является одним из ведущих факторов в патогенезе псориаза, она влияет не только на механизмы развития заболевания, но и на его течение. Результаты популяционных исследований свидетельствуют о более высокой распространенности псориаза у родственников больных первой и второй линии родства, а также о пятикратном повышении риска развития заболевания по сравнению с таковым в общей популяции при наличии отягощенного семейного анамнеза. Особенно широко освещены в научной литературе данные о положительном семейном анамнезе именно детского псориаза. Так, около 30% маленьких пациентов имеют родственника первой линии, страдающего данным заболеванием.

Еще одним чрезвычайно важным фактором риска псориаза являются изменения со стороны иммунной системы. Согласно современным зарубежным и отечественным научным работам, нет никаких существенных различий между патогенетическими иммунными механизмами при взрослом и детском псориазе. Считается, что взаимодействие между кератиноцитами и иммунными клетками, такими как дендритные клетки, различные подтипы Т-лимфоцитов (Th1, Th17, Th22), нейтрофилы и тучные клетки, а также экспрессия цитокинов ИФН-α, ИФН-c, ФНО-α, ИЛ-17, ИЛ-20 и ИЛ-22, ответственны за развитие проявлений заболевания.

Все патогенетические механизмы псориаза реализуются под воздействием ряда провоцирующих факторов. Триггеры псориаза лучше изучены у взрослых больных, чем у детей. Тем не менее взрослые и дети имеют некоторые общие триггерные факторы:

• носоглоточные и перианальные инфекции, вызванные группами А, С, G β-гемолитических стрептококков, способствующие дебюту и/или обострению каплевидного псориаза, а также других форм заболевания у детей и подростков;

• курение у подростков, способствующее более тяжелому течению заболевания;

• физический и эмоциональный стресс;

• повреждение кожного покрова в результате травмы, известное как феномен Кёбнера;

• прием некоторых лекарственных препаратов — НПВП, психотропных и противомалярийных средств, β-блокаторов.

Недавно установлена связь между ожирением и заболеваемостью псориазом у детей, что позволяет расценивать это состояние в качестве вероятного фактора риска развития данного дерматоза в детской популяции наряду со взрослой.

КЛИНИКА ПСОРИАЗА

С клинической точки зрения детский псориаз несколько отличается от взрослого.

Бляшечный псориаз является наиболее распространенной формой заболевания у детей, он поражает почти 70% больных, что существенно меньше, чем среди взрослых, у которых бляшечный псориаз встречается примерно в 90% случаев.

Эта форма характеризуется мономорфными эритематозными бляшками, покрытыми тонкими пластинчатыми чешуйками серебристого цвета, наиболее часто локализующимися на коже волосистой части головы с переходом на кожу лба, на лице, за ушными раковинами, вокруг и внутри пупочной ямки, на ягодицах и области прилегания подгузника.

Поражение волосистой части головы отмечается почти у 79% детей с псориазом, наиболее часто у девочек. Указанная форма заболевания отличается появлением бляшек с толстыми адгезивными белыми чешуйками на волосистой коже головы, что может привести к временной потере волос, не оставляет рубцов. Как правило, псориаз у детей дебютирует именно в этой области с развития ограниченных участков шелушения, что нередко может приводить к ошибкам в диагностике.

Псориатическая ониходистрофия у детей развивается несколько реже, чем у взрослых, — в 39,2% случаев, наиболее часто у мальчиков. Псориатическое поражение ногтей у детей характеризуется возникновением бугристости на поверхности ногтевых пластин, изменением их цвета, появлением желтых и буроватых пятен, онихолизом, подногтевым гиперкератозом и продольными подногтевыми кровоизлияниями.

Каплевидный псориаз у детей наблюдается в 30% случаев. Эта форма проявляется в виде возникновения мелких, диаметром менее 1 см, округлых или овальных папул лососевого цвета с шелушением на поверхности, преимущественно на коже груди, живота и спины. Как указывалось выше, развитию каплевидного псориаза у детей предшествует стрептококковая инфекция верхних дыхательных путей или перианальной области. Как правило, данная форма заболевания имеет достаточно тяжелое течение и ассоциируется с положительным семейным анамнезом.

Инверсный псориаз у детей наблюдается чаще, чем у взрослых, и характеризуется развитием эритематозных мацерированных толстых бляшек, обычно без шелушения на поверхности, на сгибательных и интертригинальных областях кожного покрова. Наиболее часто проявления заболевания локализуются в подмышечных впадинах и в паху. Нередко псориатические бляшки при инверсной форме осложняются вторичной инфекцией — кандидозной или стрептококковой, что может потребовать применения соответствующего дополнительного местного лечения.

Псориатическая эритродермия у детей развивается редко, однако является серьезной и даже опасной для жизни формой заболевания. Псориатическая эритродермия характеризуется поражением более 90% площади кожного покрова, генерализованной эритемой и инфильтрацией. Поражение кожи может сопровождаться лихорадкой, ознобом, недомоганием.

Диагностика псориаза у детей основывается на результатах клинического и физикального обследования. Особое внимание следует уделять семейному анамнезу и наличию потенциальных триггерных факторов, таких как недавнее перенесение инфекций, травм, прием лекарственных препаратов. При этом важно провести полный осмотр кожи, ногтевых пластин и видимых слизистых. При подозрении на вторичные бактериальные и грибковые инфекции также следует провести микроскопическое исследование соскобов с пораженных участков кожи.

Диагностически значимыми, помогающими установить верный диагноз симптомами являются феномен Кёбнера (изоморфная реакция кожи), знак Ауспитца (возникновение точечного кровотечения после удаления чешуек кожи), появление вторичной пигментации после разрешения высыпаний на коже и изменения ногтевых пластин.

В связи с наличием высокой коморбидности псориаза, особенно с кардиометаболическими заболеваниями, дополнительно внимание следует уделять скринингу и мониторингу состояния внутренних органов и систем. У всех детей, страдающих псориазом, целесообразно контролировать вес и рост с расчетом ИМТ, а также липидный профиль, уровень глюкозы в крови натощак и показатели АД. При подозрении на стрептококковую инфекцию, особенно в случаях каплевидного псориаза, следует провести микроскопическое и/или культуральное исследование мазка со слизистой глотки и/или перианальной области.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Как известно, псориаз обладает высокой коморбидностью с заболеваниями внутренних органов. Заболевания сердечно-сосудистой системы и метаболический синдром — самые распространенные сопутствующие патологические состояния у больных псориазом. Более изучена указанная коморбидная патология у взрослых больных, однако имеются убедительные данные относительно развития гиперлипидемии, СД, АГ и ожирения у детей, причем частота их в 2 раза выше, чем среди относительно здоровых лиц той же возрастной категории.

Псориаз признан независимым фактором риска развития метаболического синдрома. В ходе небольшого исследования, проведенного S.C. Au и соавт. (2012), продемонстрирована бóльшая распространенность метаболического синдрома у детей с псориазом по сравнению с таковой в группе контроля (30% против 7,4% соответственно), однако статистически значимых различий в ИМТ у пациентов обеих групп не было. Таким образом, выявлено, что даже при наличии контроля веса и ИМТ у детей, страдающих псориазом, сохраняется тенденция к повышению уровней липидов крови и метаболическому синдрому.

Ожирение и центральное распределение подкожного жира также чаще встречаются у детей с псориазом, чем в общей популяции. Кроме этого, наличие ожирения связано с большей активностью заболевания и тяжестью его течения.

Детский псориаз также может быть связан с различными аутоиммунными заболеваниями, такими как ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) и болезнь Крона, которые имеются у детей с псориазом соответственно в 2 и 4 раза чаще, чем в общей популяции. По данным объединенного регистра США и Канады Childhood Arthritis and Rheumatology Research Alliance, псориатический вариант ЮИА зарегистрирован у 5%, а по материалам немецкого регистра детей, получающих биологическую терапию, Biologicsin Paediatric Rheumatology, в структуре ЮИА псориатический артрит составляет 7,4%. По сведениям многоцентрового регистра Союза педиатров России, в РФ доля псориатического артрита в общей структуре ЮИА — 0,4%. По данным Московского регистра, среди пациентов с ЮИА у 1,5% наблюдается его псориатический вариант.

Полный текст – https://journaldoctor.ru/catalog/pediatriya/klyuchevye-aspekty-psoriaza-u-detey/