Клинические рекомендации: Внебольничная пневмония. Часть 2

Всем пациентам с подозрением на пневмонию следует провести стандартный общий осмотр ребенка, оценить признаки интоксикации, дыхательной недостаточности с целью постановки диагноза.

Необходимо оценить:

• признаки интоксикации (вялость, отказ от еды и, особенно, от питья);

• оценить характер кашля;

• провести визуальное исследование верхних дыхательных путей;

• признаки ДН (участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и западение уступчивых мест грудной клетки при дыхании — это раздувание крыльев носа при дыхании, втяжения подреберных областей, межреберных промежутков, яремной ямки при дыхании);

• измерить ЧДД, ЧСС в течение не менее 1 минуты;

• провести перкуторное исследование легких;

• провести аускультацию легких, обращая внимание на симметричность аускультативных изменений.

При выявлении «кряхтящего» дыхания, раздуваний крыльев носа при дыхании, выраженного тахипноэ и втяжений уступчивых мест грудной клетки, необходимо немедленно обеспечить ребенку дополнительный кислород.

Лихорадка более 39°С с признаками интоксикации, ДН, подозрением на бактериальную инфекцию — показания для незамедлительного исследования общего (клинического) анализа крови развернутого и исследования уровня СРБ в сыворотке крови (как правило, в условиях стационара или дневного стационара), амбулаторным пациентам с нетяжелой пневмонией в рутинной практике исследование уровня СРБ не проводится.

Клинический анализ крови

При ВП, вызванной типичными бактериальными патогенами, изменения в общем (клиническом) анализе крови развернутом, как правило, представлены:

• нейтрофильным лейкоцитозом (более 15 х 109/л), может достигать 25–30 х 109/л с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом выше указанных границ,

• повышением уровня СРБ более 30—50 мг/л.

При пневмониях, вызванных H. influenzae, число лейкоцитов и СОЭ, нормальные в начале болезни, обычно повышаются на 2-3 неделе лечения.

При пневмонии, вызванной атипичными возбудителями, чаще – лейкоцитоз и повышение СРБ умеренные или даже могут оставаться в пределах нормы.

В настоящее время нет надежных биомаркеров для дифференциальной диагностики бактериальной или вирусной этиологии пневмонии. Имеет значение совокупность клинических, лабораторных и инструментальных методов, например, была показана более высокая специфичность сочетания высокого уровня СРБ (≥72 мг/л) с лихорадкой или отсутствием ринореи по сравнению с оценкой только уровня СРБ.

Инструментальные диагностические исследования

Выявление гипоксемии должно быть одним из критериев принятия решения о дальнейшей тактике ведения пациента.

Важно помнить, что гипоксемия может не проявляться визуально изменением цвета кожных покровов. Для появления заметного цианоза концентрация ненасыщенного гемоглобина должна составить 3–5 г на 100 мл крови и, таким образом, если уровень гемоглобина составляет 120 г/л, цианоз будет заметен только при SpO2 < 75%.

Рентгенография легких не должна назначаться рутинно детям без интоксикации с хорошим самочувствием!

Диффузный характер хрипов, субфебрильная температура, отсутствие токсикоза, перкуторных изменений и лейкоцитоза позволяют исключить пневмонию и поставить диагноз бронхита, не прибегая к рентгенографии органов грудной клетки.

Рентгенологическая гипердиагностика внебольничной пневмонии связана с неверной трактовкой диффузных изменений на снимке (усиление бронхососудистого рисунка, повышение воздушности) или дефектами укладки больного при производстве снимка). Даже в крупных стационарах на рентгенограммах детей с диагнозом «пневмония» инфильтративные изменения не были выявлены в 73% случаев.

Медикаментозная терапия

Эффективность лечения ВП зависит от адекватного выбора эмпирической АБТ!

Принципы АБТ у детей:

• ПМП назначаются только при высоко вероятной или доказанной бактериальной природе заболевания.

• В амбулаторных условиях ПМП назначается перорально.

• Парентеральное введение ПМП проводится только при тяжелых инфекциях, госпитализации в стационар, невозможности ввести антибиотиков внутрь.

• ПМП отменяется при появлении данных, что инфекция не является бактериальной, не ожидая завершения намеченного курса терапии.

• Проводится ступенчатая терапия: перевод пациентов с парентерального на пероральный путь приема ПМП при стабилизации состояния, обычно через 2–5 дней.

Приоритет амоксициллина** в качестве стартовой терапии в дозе 45–90 мг/кг/сутки внутрь (максимально 2 г/сутки) в 2–3 приема; для детей старше 12 лет или с массой тела > 40 кг – 1,5–3 г/сутки, в 2–3 приема остается у пациентов с нетяжелым течением ВП и не имеющих факторов риска инфекции, вызванной антибиотикорезистентными возбудителями (например, H.influenzae, S.aureus, E.coli).

При наличии факторов риска инфекции, вызванной устойчивыми патогенами, а также при неэффективности стартовой АБТ следует рассмотреть назначение Амоксициллина + клавулановой кислоты** 45–90 мг/кг/сутки (по амоксициллину**) внутрь в 2–3 приема; для детей старше 12 лет – 1,5–3г/сутки (по амоксициллину**) в 2–3 приема.

Амоксициллин** – стартовый препарат у пациентов без факторов риска инфицирования лекарственно-устойчивыми и/или β-лактамазообразующими возбудителями (H.influenzae, S.aureus, E.coli):

• дети в возрасте > 2 лет;

• не посещающие детское дошкольное учреждение;

• не имеющие контакт с детьми, посещающими детское дошкольное учреждение;

• не получавшие антибактериальную терапию в предшествующие 3 месяца.

Амоксициллин + клавулановая кислота** – стартовый препарат у пациентов с факторами риска инфицирования лекарственно-устойчивыми и/или β-лактамазообразующими возбудителями (H.influenzae, S.aureus, E.coli).

Дозирование 45–60 мг/кг/сутки (по амоксициллину**) приемлемо у следующих групп пациентов:

• прием антибактериальных препаратов в течение предшествующих 3 месяцев;

• посещение детское дошкольное учреждение;

• контакт с детьми, посещающими детское дошкольное учреждение;

• госпитализация в предшествующие 3 месяца;

• сахарный диабет;

• недавние путешествия;

• выделение при бактериологическом исследовании устойчивых к бензилпенициллину** штаммов H.influenzae.

Дозирование амоксициллина + клавулановой кислоты** 90 мг/кг/сут (по амоксициллину**) целесообразно в следующих случаях:

• проживание в интернатах, детских домах, учреждениях круглосуточного пребывания;

• иммунодепрессивные заболевания/состояния;

• применение глюкокортикоидов/иммунодепрессантов;

• отказ от вакцинации против пневмококковой инфекции или неполный курс иммунизации;

• хронические заболевания органов дыхания;

• выделение при бактериологическом исследовании устойчивых к бензилпенициллину** штаммов S.pneumoniae.

При неэффективности стартовой терапии бета-лактамными антибактериальными препаратами в указанных выше дозах (фактор, указывающий на атипичную природу пневмонии) следует назначить макролиды или доксициклин**, однако перед назначением необходимо исключить осложнения пневмонии.

Кларитромицин** Дети с массой тела до 30 кг: 15 мг/кг/сутки внутрь, разделить на 2 приема (детям с весом более 30 кг 500 мг/сутки, разделить на 2 приема) внутрь.

Доксициклин** (для детей старше 8 лет!) – 4 мг/кг/сутки в первый день, разделить на 2 приема, 2 мг/кг/сутки в последующие дни, разделить на 2 приема, внутрь (детям с весом более 45 кг 200 мг/сутки в первый день, разделить на 2 приема, 100 мг/сутки в последующие дни, разделить на 2 приема), внутрь.

Рекомендуется использовать парентерально (предпочтительно внутривенно) ампициллин** или комбинацию амоксициллин + клавулановая кислота**, или другой препарат из группы «комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз» (ингибиторозащищенные пенициллины), или цефтриаксон**, или цефотаксим** в качестве препарата выбора для исходно здоровых детей любого возраста с ВП (предположительно бактериальной этиологии), госпитализированных в стационар.

Цефтриаксон** 20–80 мг/кг/сутки 1 раз в сутки (детям с весом более 50 кг — до 2 г/сутки) парентерально (предпочтительно в/в).

Цефотаксим** дети до 12 лет: 100-150 мг/кг/сутки в 2–4 введения парентерально (предпочтительно в/в), дети старше 12 лет – 1 г 2 раза в сутки, в тяжелых случаях – 3–4 г/сутки разделить на 3–4 введения.

** – входит в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2021 год (Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 № 2406-р, от 23 ноября 2020 г. № 3073-р).

Источник рекомендаций: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/714_1