Клинические рекомендации: Пневмония (внебольничная)

25.03.2023

Специальности

#педиатрия #клинические рекомендации

Кодирование по МКБ: J12; J13, J14; J15; J16; J17; J18

Возрастная группа: дети

Год утверждения: 2022

Разработчик клинической рекомендации:

Союз педиатров России
Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ)

Внебольничная пневмония – острое инфекционное заболевание легких различной, преимущественно бактериальной, этиологии, развившееся вне стационара или в первые 48–72 часа пребывания ребенка в стационаре, сопровождаемое лихорадкой и симптомами поражения нижних дыхательных путей (одышка, кашель, физикальные данные), при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме.

Внебольничная пневмония является острым инфекционным заболеванием, поэтому определение «острая» перед диагнозом «пневмония» является излишним
Особой формой пневмонии в детской популяции является врожденная пневмония, которая возникает в первые 24 часа после рождения.
Этиология бактериальных пневмоний в зависимости от возраста детей существенно варьирует

Этиология пневмонии	Возраст больных
	0–1 мес	1–3 мес	3 мес – 5 лет	5–18 лет
Streptococcus pneumoniae	+	+++	++++	+++
Haemophilus influenzae	+	+	+	±
Streptococcus pyogenes	-	+	+	+
Staphylococcus aureus	++	++	+	+
Streptococcus agalactiae	+++	+	-	-
Escherichia coli	++	+	-	-
Mycoplasma pneumoniae	-	+	++	++++
Chlamydophyla pneumoniae	-	+	+	++
Chlamydia trachomatis	+	++	-	-
Bordetella pertussis	±	++	+	+

Наиболее частым этиологическим агентом является пневмококк. Российские исследования показывают существенное нарастание нечувствительности (резистентности) пневмококка к антибиотикам. Согласно исследованиям, в 2010–2017 гг. уровень устойчивости к оксациллину, эритромицину и клиндамицину увеличился на 15–20 процентных пунктов с 2010 по 2016 год, приблизившись к распространенности 40–45% в 2016 году.

К физикальным признакам пневмонии относят:

притупление перкуторного звука над пораженным участком легкого;
асимметричное проведение дыхания с его ослаблением в области очага пневмонии;
наличие крепитации или мелкопузырчатых хрипов в этой же области.

Вместе с тем необходимо учитывать, что до 20—30% пневмоний при обращении могут быть «немыми», т.е. без классических физикальных симптомов.

Кроме того, полезно помнить о следующих фактах, полученных при систематическом анализе клинических проявлений пневмоний у детей:

1. Основной предиктор пневмонии — снижение SpO2. Вероятность пневмонии у детей в 2 раза повышается при SpO2 ≤ 92%

2. Наиболее вероятно пневмония будет подтверждена рентгенологически у ребенка с сочетанием следующих признаков: снижение SpO2 ≤ 92%, отсутствие свистящих хрипов, наличие локальных влажных хрипов в легких. Если локальных влажных хрипов нет, вероятность пневмонии снижается приблизительно в 1,5 раза. Присутствие свистящих хрипов значительно снижает вероятность рентгенологически подтвержденной пневмонии.

3. Если у ребенка SpO2 > 92%, пневмония менее вероятна, но тоже возможна, особенно при сочетании с лихорадкой и болью в грудной клетке.

4. Только у 50% детей < 5 лет с лихорадкой и асимметричными физикальными изменениями в легких рентгенологически подтверждается диагноз пневмонии.

5. Дети с симптомами инфекции верхних дыхательных путей в сочетании с симметричными свистящими хрипами в легких и невысокой лихорадкой, как правило, не имеют пневмонии.

Выраженность лихорадки не является значимым предиктором пневмонии у детей, то есть у ребенка с лихорадкой 39–39,5 °С может быть вирусная инфекция или пневмония, и высота лихорадки сама по себе не позволяет дифференцировать причину. Длительность лихорадки также не является критерием диагноза пневмонии у детей.

Наиболее часто осложненные формы внебольничной пневмонии вызывают серотипы пневмококка 1, 3, 9 и 14, а также S. aureus, H. influenzae типа b, S. haemolyticus. Развиваются осложнения преимущественно (более 80%) у детей раннего возраста.

В структуре осложнений пневмонии у детей наиболее часто (до 83%) наблюдается плеврит. Различают синпневмонический (парапневмонический) плеврит, возникающий одновременно с пневмонией, и метапневмонический плеврит, возникающий через несколько дней от начала лечения.

Синпневмонический (парапневмонический) плеврит — это скопление жидкости в плевральной полости, связанное с течением пневмонии. Это осложнение возникает обычно в первые пять дней пневмонии, может развиться при бактериальной пневмонии практически любой этиологии. При этом характерны более длительная лихорадка, боль в груди, боль в животе, притупление перкуторного звука, ослабление дыхательных шумов. На развитие плеврита также может указывать лихорадка, сохраняющаяся несмотря на адекватную антибиотикотерапию.

Метапневмонический плеврит возникает обычно при пневмококковой, реже – при инфекции H. influenzae типа b. Критерии метапневмонического (иммуноопосредованного) плеврита: рецидив лихорадки после 1–2 дней нормальной температуры тела или ее сохранение на фоне адекватной антибактериальной терапии. Лихорадка сохраняется на протяжении 7–12 дней и рефрактерна к проводимому лечению. Плеврит имеет серозно-фибринозный характер, характерны лейкоцитоз > 15 х 103/мкл с постепенным снижением, ускоренная СОЭ > 40 мм/ч (сохраняется длительно).