Клинические рекомендации. Артериальная гипертензия у детей и подростков: профилактика и лечение

  Первичная профилактика АГ направлена на поддержание нормальной или снижение избыточной массы тела, оптимизацию физической активности, рационализацию питания и начинается с выявления во время плановых профилактических медицинских осмотров факторов риска АГ и ССЗ:

• отягощенная наследственность (наличие АГ, ранних ССЗ и СД у родителей);

• избыточная масса тела или ожирение;

• низкая физическая активность (физическая активность ограничена занятиями физкультурой в рамках школьной программы).

  АД должно измеряться (3-кратно на каждом визите) в возрасте 3 лет (перед поступлением в ясли-сад, детский сад), за 1 год до школы (в 5–6 лет), непосредственно перед школой (6–7 лет), после окончания 1-го класса (7–8 лет), в возрасте 10, 12, 14–15, 16 и 17 лет.

 Задачами лечения АГ являются улучшение качества жизни, профилактика и обратное развитие поражений органов мишеней, предупреждение гипертонических кризов и достижение целевого уровня АД, которое у детей до 16 лет должно быть менее значения 90-го процентиля, а у подростков 16 лет и старше – менее 130/85 мм рт. ст.

Общие принципы ведения детей и подростков с АГ

• Повышенное АД → немедикаментозное лечение и наблюдение.

• АГ 1-й степени без дополнительных факторов риска ССЗ → немедикаментозное лечение в течение 6–12 месяцев, при его неэффективности – медикаментозная терапия.

• АГ 1-й степени с дополнительными факторами риска ССЗ, ХБП, СД / АГ 2-й степени / стабильная АГ по данным СМАД → медикаментозное лечение и немедикаментозная терапия (контроль эффективности немедикаментозного лечения осуществляется 1 раз в 3 месяца).

• Препараты стартовой терапии → ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА). Выбор лекарственного средства осуществляется с учетом индивидуальных особенностей пациента, возраста, сопутствующих состояний (ожирение, СД, ГМЛЖ, функциональное состояние почек, состояние вегетативной нервной системы и др.).

• Лечение начинают с минимальной дозы, одним лекарственным препаратом длительного действия. При недостаточном эффекте и хорошей переносимости препарата → повышение дозы (каждые 4 недели, желательно – под контролем результатов СМАД). При отсутствии эффекта / плохой переносимости / возникновении побочных эффектов → замена на препарат другого класса.

• Оценка эффективности гипотензивного лечения проводится через 8–12 нед. от начала лечения. При неэффективности монотерапии в средних или максимально переносимых дозах возможно применение сочетаний препаратов нескольких классов, желательно в малых дозах.

• Оптимальная продолжительность медикаментозной терапии определяется индивидуально в каждом конкретном случае. Минимальная продолжительность – 3 месяца, предпочтительнее – 6–12 месяцев.

• При адекватно подобранной терапии после 3 мес. непрерывного лечения возможно постепенное снижение дозы препарата, вплоть до полной его отмены с продолжением немедикаментозного лечения при стабильно нормальном АД.

  Немедикаментозное лечение включает в себя следующие компоненты:

• снижение избыточной массы тела;

• оптимизация физической нагрузки;

• отказ от курения, употребления алкоголя и энергетических напитков;

• рационализация питания;

• снижение психоэмоционального напряжения.

  Для медикаментозной терапии АГ у детей и подростков рекомендуются:

1. ИАПФ (I B)

Высокоэффективные, безопасные препараты первого выбора с кардиопротективным действием и положительным влиянием на функцию почек.

Особые показания: СД, МС, ГЛЖ, хронические заболевания почек, протеинурия.

Замечания: контроль калия, креатинина крови, контроль лейкоцитарной формулы крови каждые 8 нед лечения, при лечении девочек-подростков тест на беременность каждые 8 нед лечения.

Используемые препараты: каптоприл, эналаприл, фозиноприл, лизиноприл, рамиприл.

2. БРА (I B)

Препараты этого класса ингибируют вазоконстрикцию, уменьшают ГЛЖ, снижают протеинурию и при этом хорошо переносятся пациентами.

Основные показания и замечания совпадают с таковыми для ИАПФ.

Используемые препараты: лозартан, ирбесартан, кандесартан, валсартан.

3. Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (БКК) (I B)

Особые показания: изолированная систолическая АГ, МС, ГЛЖ.

Замечания: рекомендуются регулярная оценка эмоционального состояния пациента, оценка мышечного тонуса.

Используемые препараты: амлодипин, фелодипин, нифедипин замедленного высвобождения.

4. Диуретики (IIa С)

Как правило, диуретики назначают в комбинации с медикаментами из других групп (ИАПФ, БРА, БКК).

Особые показания: ожирение, изолированная систолическая АГ.

Замечания: необходим контроль уровня калия, глюкозы, липидов крови, контроль ЭКГ каждые 4 нед. лечения. 

Используемые препараты: гидрохлоротиазид, хлорталидон, индапамид замедленного высвобождения, эплеренон (высокие дозы).

5. β-адреноблокаторы

Основные показания – выраженная тахикардия и гиперсимпатикотония.

Используемые препараты: метопролол, бисопролол.

 Применение других антигипертензивных препаратов для лечения первичной АГ (недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, петлевые диуретики, калийсберегающие диуретики, α-адреноблокаторы, вазодилататоры, препараты центрального действия) в настоящее время не рекомендуется. Эти препараты могут использоваться при лечении некоторых вторичных АГ.

  Источник: Александров А.А., Кисляк О.А., Леонтьева И.В. Клинические рекомендации. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Системные гипертензии. 2020;17(2):7-35. https://doi.org/10.26442/2075082X.2020.2.200126