Клинические рекомендации. Артериальная гипертензия у детей и подростков: правила и методы измерения АД

  Артериальная гипертензия (АГ) у детей – состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений, ≥95-го процентиля кривой распределения артериального давления (АД) в популяции для соответствующих возраста, пола и роста, а у подростков старше 16 лет АД >140/90 мм рт. ст.

Методы измерения АД

  1. Аускультативный – наиболее точный способ выявления АГ у детей и подростков. Проводится с помощью ртутного («золотой стандарт») или анероидного сфигмоманометра и фонендоскопа.

   2. Осциллометрический – рекомендован при измерении АД у новорожденных и до тех пор, пока верхняя конечность младенца не будет соответствовать самой маленькой манжете, доступной для реализации измерения АД методом аускультации.

  Используется только в случае наличия калибровки и проверки осциллометрического аппарата с помощью ртутного сфигмоманометра.

  При выявлении высокого АД (любое значение ≥90-го процентиля для данного роста, пола и возраста), на этом же визите измерение должно быть продублировано дважды аускультативным способом (I B).

  Актуальная информация для определения статуса валидации осциллометрического устройства находится на сайте www.dableducational.org.

Определение АД должно проводиться:

  В тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре в положении сидя (до 3-летнего возраста ребенка – лежа). Пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула (что исключает повышение АД из-за изометрического сокращения мышц), с расслабленными, нескрещенными ногами, не менять положение и не разговаривать на протяжении всей процедуры. Рука ребенка должна располагаться на уровне сердца.

  Не раньше, чем через 1 ч после приема пищи, употребления кофе, прекращения физических нагрузок, курения, пребывания на холоде. Перед началом измерения пациент должен отдохнуть в течение 3–5 минут.

  С использованием специальных манжеток, соответствующих окружности плеча (измеряется на середине расстояния между локтевым отростком и акромиальным отростком лопатки) пациента: ширина резиновой камеры манжеты должна составлять 40% окружности плеча, длина манжеты (4×8 см; 6×12 см; 9×18 см, 10×24 см) должна покрывать от 80 до 100% окружности плеча. Использование несоразмерно большой манжеты дает показатели АД ниже истинных, а маленькой – завышает результаты измерений.

  С правильным наложением манжеты – центр резиновой камеры располагается над плечевой артерией на внутренней поверхности плеча, а нижний край манжеты на 2–2,5 см выше локтевого сгиба. Плотность наложения манжеты определяется возможностью проведения одного пальца между манжетой и поверхностью плеча пациента.

  По установленной методике – первоначально проводится оценка уровня САД пальпаторным методом. Для этого следует определить пульсацию лучевой или плечевой артерии, затем быстро накачать воздух в манжету до 60–70 мм рт. ст., далее продолжать нагнетать воздух до тех пор, пока давление в манжете не превысит на 30 мм тот уровень, при котором перестает определяться пульсация артерии. Медленно выпуская воздух из манжеты (со скоростью 2 мм рт. ст./с, а с появлением тонов Короткова – 2 мм рт. ст. на каждый удар пульса), фиксируют показания манометра в момент возобновления пульсации. Уровень ДАД определяют по началу исчезновения тонов.

 Трехкратно с интервалом 3 мин, вычисляется среднее значение на основании 2 и 3-го измерения. При первом визите измерение АД проводится на правой и левой руке. В дальнейшем используется рука с наибольшими значениями.

  Измерение АД на нижних конечностях проводится в положении лежа на животе. Манжета соответствующего размера накладывается на бедро так, чтобы центр резиновой камеры располагался над бедренной артерией на внутренней поверхности бедра, а нижний край манжеты был на 2–2,5 см выше коленного сгиба, между манжеткой и поверхностью бедра пациента должен проходить указательный палец. Головка фонендоскопа должна находиться над проекцией бедренной артерии в подколенной ямке.

  Суточное мониторирование АД (СМАД) – метод оценки суточного ритма АД у детей и подростков в естественных условиях с использованием переносных мониторов АД. Его результаты имеют преимущественное значение для диагностики и выбора тактики ведения пациентов, а также более информативны для предсказания повреждения органов-мишеней по сравнению со значениями офисного измерения АД.

  Показания для проведения СМАД (I B):

• подтверждение АГ (и определения ее формы) у детей и подростков со стойким высоким АД на протяжении не менее 1 года; при значительных колебаниях АД во время одного или нескольких визитов к врачу;

• исключение «гипертонии белого халата» при величинах АД по данным офисных измерений, соответствующих 1-й степени АГ (на 3 визитах);

• АГ, резистентная к проводимому медикаментозному лечению;

• оценка контроля АД у детей с поражением органов-мишеней (ПОМ);

• исключение маскированной АГ при ПОМ (ГЛЖ, микроальбуминурия) и нормальном офисном/клиническом уровне АД;

• пациенты группы риска по развитию АГ с СД 1 и 2-го типа, с хроническим заболеванием почек, с выраженным ожирением с нарушением дыхания во сне, прооперированных по поводу коарктации аорты, с трансплантацией почек, печени, сердца;

• гипертензивный ответ на физическую нагрузку, при нормальном уровне офисного/клинического АД;

• перед началом медикаментозной терапии антигипертензивными препаратами и в процессе лечения для оценки ее эффективности;

• при проведении научных исследований.

  Интерпретация результатов СМАД возможна при записи надлежащего качества: 40–50 измерений в течение суток, 65–75% от всех возможных записей.

  Домашний мониторинг АД рекомендовано проводить ежедневно в течение 7 дней как утром, так и вечером. Измерение АД проводится в тихой комнате, пациент находится в положении сидя, спина и рука поддерживаются, после 5-минутного отдыха. Выполняется два измерения через 1–2 минуты и рассчитывается среднее значение АД. «Домашнее» АД – это среднее значение этих показаний. Значения АД в первый день измерений исключаются из анализа.

  Самоконтроль АД у детей и подростков не должен использоваться для диагностики АГ, гипертонии «белого халата» и маскированной АГ, но может быть полезным дополнением к клиническому измерению АД и данным СМАД после диагностики АГ (IIb С).

 Источник: Александров А.А., Кисляк О.А., Леонтьева И.В. Клинические рекомендации. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Системные гипертензии. 2020;17(2):7-35. https://doi.org/10.26442/2075082X.2020.2.200126