К вопросу о коморбидности

У врачей «первой линии» нередко отсутствуют необходимые знания о клинико-терапевтических особенностях ведения коморбидных пациентов. В практическом здравоохранении отсутствует «командная стратегия» по отношению к этим больным, что приводит к недостаточной эффективности ведения пациентов «узкими специалистами», последнее существенно влияет на прогноз заболевания и жизни.

«Узкоспециализированная» модель медицины показала свою несостоятельность. На ее смену должна прийти интегративная модель здравоохранения. Между тем, в настоящее время отсутствуют международные и национальные рекомендации по данной проблеме, ориентированные на нужды врачей «первой линии», в том числе, специалистов педиатрической направленности.

В начале 20 века немецкие педиатры М. фон Пфаундлер и Л. фон Зехт обобщили результаты обследования более чем 30 тысяч детей и пришли к выводу, что существует явление синтропии, то есть притяжение болезней, когда у одного пациента есть набор определенных заболеваний. Именно Мейндгард фон Пфаундлер (Meinhard von Pfaundler, 1872-1947 гг.) был одним из основоположников учения о диатезах – наследственной предрасположенности организма к возникновению определённых патологических реакций или заболеваний.

Впервые понятие «коморбидность» ввел американский эпидемиолог A. Р. Файнштейн (A. R. Feinstein, 1925-2001 гг.) в 1970 г. и трактовалось оно как сочетание любых отдельных нозологических форм/единиц, существовавших, существующих или которые могут появиться в ходе клинического течения индексного (исследуемого) заболевания у пациента. То есть, коморбидные заболевания воспринимались как вторичные по отношению к основному.

Согласно другому определению, коморбидность – сочетание у одного больного двух или более хронических заболеваний, этиопатогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени появления вне зависимости от активности каждого из них. То есть, коморбидные заболеваниями нередко являются равнозначимыми для пациента.

Количество сочетанных заболеваний и распространенность мультиморбидности увеличивается с возрастом. Согласно данным Bridget L. R. et al, среди жителей Онтарио (Канада) мультиморбидность встречалась у 15,2% населения. Показатель мультиморбидности (доля пациентов, имеющих одновременно 3 и более заболеваний) рос по мере увеличения возраста пациента: самые низкие показатели наблюдались у детей (0–17 лет, 0,2%), а самые высокие – у пациентов в старости (80+ лет, 73,5%).

При этом в пятерку основных из 17 исследуемых хронических заболеваний при мультиморбидности входят:

• нарушения поведения,

• артериальная гипертензия (АГ),

• бронхиальная астма (БА),

• артрит,

• сахарный (СД) диабет.

Так, в детском возрасте из коморбидных состояний практически у четверти детей диагностировались БА и нарушения поведения, крайне редко (0,2–0,5%) – артриты, СД и артериальная гипертензия (АГ). Частота встречаемости СД и АГ резко увеличивалась, начиная с 50 лет.

Согласно представлениям некоторых авторов, выделяют моно- или полигенную, этиологическую, патогенетическую и синдромальную форму коморбидности.

При моно- и полигенной коморбидности болезни сосуществуют в результате единого генетического, метаболического дефекта. Например, муковисцидоз с бронхолегочными и гастроинтестинальными проявлениями или болезнь Вильсона-Коновалова с поражением ЦНС и печени. Это мультисистемные проявления единого наследственного дефекта.

К проявлениям полигенной коморбидности можно отнести так называемые диатезы или аномалии конституции. Отечественный педиатр Маслов М. С. описывал три формы диатеза: экссудативно-катаральный, нервно-артритический и лимфатический.

У детей с экссудативным диатезом, в зависимости от возраста, встречаются следующие сочетания симптомов и патологических состояний:

• в грудном возрасте – экзема, географический язык, десквамация и проходящие набухания слизистой оболочки рта, глаз; функциональные расстройства ЖКТ, эозинофилия;

• в дошкольном и школьном возрастах – уртикарные сыпи, увеличение лимфатических узлов, ангины, ларингиты, бронхиты, блефариты, спастические боли в животе, уратурия;

• в период полового созревания – уртикарные сыпи, идиосинкразии, склонность к насморкам, ангинам, бронхитам, бронхиальной астме, ваготонические расстройства желудка и кишок (до образования ulcus pepticum и cólica mucosa), ваготонические и симпатикотонические расстройства сердечной деятельности.

Наиболее яркие проявления со стороны кожи и слизистых отмечаются в первые два года жизни. В последующем детский организм частично десенсибилизируется, проявления диатеза становятся менее яркими, но не купируются полностью, переходят в латентное состояние, что связано, по-видимому, с особенностями становления иммунной системы ребенка.

К проявлениям нервно-артритического диатеза, возникающего у детей с нарушением пуринового обмена и образованием избытка мочевой кислоты, в зависимости от возраста относят: анорексию, лабильность веса и температуры, импетигинозные и папуло-везикулярные сыпи и уртикарии, повышенную нервную возбудимость, ненормальное похудание или (реже) полноту, периодическую ацетонемическую рвоту, субфебрилитет без видимых причин, невралгию, идиосинкразии, колики (пузырные, почечные, печеночные), сахарный диабет.

Причиной развития лимфатико-гипопластического диатеза является повышенная раздражительность и недостаточная адаптация лимфатической системы к воздействиям внешней среды. Характерен своеобразный внешний вид (habitus): кожа бледная, подкожная клетчатка хорошо развита, но дряблая, мышцы вялые, тургор тканей снижен, туловище относительно короткое, конечности длинные, грудная клетка сужена, лимфаденопатия, гипертрофия аденоидов, миндалин, тимомегалия. У таких детей имеется склонность к частым и длительно текущим ринитам, отитам, трахеобронхитам, конъюнктивитам. При заболеваниях такие дети могут быстро терять вес, учитывая их гидролабильность. У лимфатиков часто обнаруживаются признаки гипоплазии надпочечников, низкого уровня адреналина в крови. У таких детей из-за склонности к артериальной гипотонии (недостаточная регуляция тонуса сосудов) возможны шоковые состояния, обмороки при наркозе, инъекциях, энергичных процедурах. Низкая адаптация к воздействиям внешней среды требует, с одной стороны, избегания сильных воздействий, с другой стороны - закаливания и тренировки.

В своей монографии профессор Парцерняк С. А. описывает вегетозы – широкую группу заболеваний, в основе которой лежит наследственная предрасположенность к возникновению нарушений регуляторных взаимодействий между центральной нервной, вегетативной нервной, эндокринной и иммунной системами. Клиническими проявлениями вегетозов будут признаки поражения сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечной и других систем организма, развившихся в результате иммунопатологических реакций на фоне острого или хронического стресса.

В настоящее время ведется поиск причин мультиморбидности на молекулярном уровне. Так, по результатам изучения интерактома (полный набор взаимодействий между молекулами в отдельной клетке) в основе аллергической мультиморбидности (астма, дерматит и ринит) лежат механизмы, запрограммированные в 30 генах-кандидатах мультиморбидности, с участием 14 клеток и 15 тканей организма.

Ряд авторов развивают гипотезу «сетевой модели взаимосвязи болезнь-болезнь». Как известно, у болезни есть генетические корни, то есть набор генов, мутации которых оказывают влияние на соответствующий фенотип. Белки болезни (продукты генов болезни) не разбросаны случайным образом в интерактоме, а имеют тенденцию взаимодействовать друг с другом, образуя так называемые модули болезни. Модули болезни авторы изобразили в виде перекрывающихся сфер. Если при разных болезнях (в разных модулях) задействованы одинаковые белки, то эти болезни могут сосуществовать у одного пациента.

Примером этиологической коморбидности является поражение околоушных слюнных желез (паротит), поджелудочной железы (панкреатит), яичек (орхит) при эпидемическом паротите.

Ученые, используя протеомные данные, подтверждают гипотезу, согласно которой в основе мультиморбидности лежат механизмы взаимодействия между общими патофенотипами (воспаление, тромбоз, фиброз) со специфическими проявлениями в конкретном органе. Совокупности белков, участвующих в этих механизмах, называются инфламмасомой, тромбосомой и фибросомой и содержат 902, 858 и 704 белков соответственно. Общая цель этих реакций при остром воспалении - восстановить нормальные функции органов и организма. Но хронические чрезмерные воспалительные, тромботические или фиброзные реакции могут привести к повреждению органов и долгосрочным неблагоприятным последствиям.

Нередко основой коморбидности в грудном и раннем возрастах является нутритивная недостаточность, проявляющаяся гипотрофией, анемией, рахитом, отставанием в психомоторном развитии, высокой инфекционной заболеваемостью. Эта гипотеза находит подтверждение в исследованиях Гильмиярова Ф. Н., где показано, что у 64,7% детей в возрасте 1–12 мес гипотрофия сочетается с анемией, рахитом, вторичной иммунологической недостаточностью. Существует также мнение, что в основе коморбидных состояний при гипотрофии лежит энергетический дефицит, связанный с недостатком субстратов: глюкозы, фосфора и триглицеридов.

Вариантом патогенетической коморбидности является метаболический синдром, в рамках которого выделяют кардиологический континуум – непрерывное последовательное движение к таким хроническим неинфекционным заболеваниям, как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, атеросклероз у генетически предрасположенных пациентов, в том числе, детей, с продолжающимся воздействием факторов риска – ожирение, гиперкалорийное питание в сочетании с гиподинамией. В перспективе должны появиться и другие «континуумные» концепции, например, континуум сахарного диабета или континуум гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Полный текст – https://cyberleninka.ru/article/n/digestivnaya-komorbidnost-v-pediatrii