Инфекция как причина лимфаденопатии у детей

Лимфаденопатия является актуальной проблемой в педиатрической практике. Чаще всего (70–80 % случаев) увеличение лимфоузлов у детей имеет вторичный характер и наблюдается на фоне инфекционных, воспалительных, иммунных и других заболеваний. Одна из ведущих причин лимфаденопатии у детей — инфекция. Эксперт- доцент кафедры внутренних болезней № 1 с курсами эндокринологии и гематологии ГомГМУ, заведующая курсом гематологии, кандидат мед. наук Светлана Ходулева.

Термин «лимфаденопатия» включает следующие понятия:  реактивная лимфаденопатия — увеличение лимфоузлов как ответная реакция на очаговую или генерализованную инфекцию или на аутоиммунные процессы; лимфаденит — увеличение лимфатического узла, обусловленное воспалительной реакцией непосредственно в ткани узла.

Лимфаденопатия чаще встречается у детей в возрасте от 2 до 8 лет, что объясняется повышенной активностью лимфоидной системы, направленной на формирование иммунитета. Кроме того, играют роль особенности метаболизма и нейрогуморальной регуляции в данном возрастном периоде.

Патогенетические механизмы формирования лимфаденопатии отражают морфофункциональные особенности лимфатических узлов. Прежде всего это антигенная стимуляция иммунокомпетентных клеток с развитием реактивной гиперплазии лимфоузла.

Так, при инфекционных процессах повышенное содержание нормальных лимфоцитов и макрофагов, а также увеличение кровотока до 10–25 раз в ответ на антигенную стимуляцию может привести к 15-кратному увеличению лимфоузлов уже через 5–10 дней.

При бактериальных процессах чаще развивается фолликулярная гиперплазия, вирусные инфекции сопровождаются паракортикальной гиперплазией, а при некоторых инфекциях и опухолях наблюдается синусовая гиперплазия за счет макрофагальной пролиферации.

Второй механизм формирования лимфаденопатии — первичное поражение лимфоузла, вызванное инфекционным агентом (от воспалительного процесса до абсцедирования и некроза ткани) либо обусловленное инфильтрацией атипичными клетками в результате автономной пролиферации опухоли, которая или локализуется, или метастазирует в лимфоузел. Реже наблюдается инфильтрация лимфоузла макрофагами, переполненными неметаболизированными липидами (болезнь Гоше, болезнь Ниманна — Пика).

Данная классификация отражает распространенность и этиологию лимфаденопатии.

В первую группу включены патологические процессы с первичным поражением лимфоузла: опухолевые лимфаденопатии (локальные и генерализованные) и инфекционные лимфадениты (специфические и неспецифические). Причиной первичной лимфаденопатии опухолевого генеза могут быть лимфопролиферативные заболевания: лимфома Ходжкина (частота встречаемости в нашей стране примерно 2 на 100 тысяч детского населения), неходжкинские лимфомы (примерно 1,5 на 100 тысяч). Среди инфекционных неспецифических лимфаденитов выделяют банальные бактериальные, вирусные и грибковые. Специфические инфекционные лимфадениты: туберкулез, сифилис, иерсиниоз, токсоплазмоз, микоплазмоз, хламидиоз, бруцеллез, фелиноз, туляремия, трихинеллез, эхинококкоз и др.

Вторая большая группа — реактивные (вторичные) лимфаденопатии — делится на региональные и генерализованные, неспецифические и специфические. Неспецифические инфекционного генеза чаще развиваются при вирусных инфекциях (герпес-, парво-, аденовирусы, ВИЧ, краснуха, корь), но могут также наблюдаться при инфекциях бактериальной, грибковой, микоплазменной и другой этиологии.

Реактивные неспецифические лимфаденопатии неинфекционного генеза: аллергические, токсические (в т. ч. медикаментозные), связанные с аутоиммунными заболеваниями. Реактивное поражение лимфоузла специфического характера может быть опухолевым и неопухолевым. Опухолевые наблюдаются при гемобластозах, из которых у детей на первом месте находится острый лимфобластный лейкоз, пик заболеваемости примерно такой же, как при лимфаденопатии, — в возрасте 2–6 лет, заболеваемость около 5 на 100 тысяч детского населения. Неопухолевые реактивные лимфаденопатии — при системных заболеваниях соединительной ткани, ВИЧ, болезнях накопления, хронических иммунопролиферативных синдромах, первичном иммунодефиците, саркоидозе.

По словам эксперта, четкой статистики по распространенности лимфаденопатии нет.

Основные нозологические формы

Репертуар инфекционных агентов, связанных с лимфаденопатией, в определенной степени зависит от возраста. У новорожденных в 93 % случаев превалируют золотистый стафилококк и стрептококки группы В. У детей от 6 месяцев до 5 лет - стрептококки группы А, золотистый стафилококк (его позиция немного сдвигается), атипичные микобактерии. Среди школьников - герпесвирусные инфекции, анаэробные бактерии, хламидии, туберкулезная палочка, фелиноз, токсоплазмоз.

На взгляд эксперта, лимфаденит — самая простая и самая легко диагностируемая проблема. Начинается остро, сопровождается воспалительными проявлениями, болезненностью лимфоузлов. Развивается чаще всего при проникновении инфекционного агента из определенного очага (пиодермия, фурункул, отит, конъюнктивит и др.) в регионарные лимфоузлы с током лимфы. В зависимости от локализации первичного очага выделяют паховый, подмышечный, шейный лимфаденит. При далеко зашедшем процессе появляются местные симптомы воспаления: гиперемия, отек, гипертермия кожных покровов над лимфоузлами, возможна флюктуация, когда пораженные лимфоузлы нагнаиваются. Температура тела обычно повышается. В некоторых случаях могут быть незначительные, малозаметные поражения кожи и слизистых. Показаны консультация хирурга и антибактериальная терапия.

Как инфекционная причина лимфаденопатии у детей часто выступает инфекционный мононуклеоз.

Возбудителем является вирус Эпштейна — Барр (EBV), но это может быть еще и цитомегаловирус (CMV), и другие герпесвирусы. И если, по данным публикаций 2010 года, EBV составлял 90 %, а CMV — 10 %, то в 2019 году японские коллеги представили другую статистику — 72,6 % и 27,4 % соответственно.

Клинические проявления инфекционного мононуклеоза составляет классическая триада — лимфаденопатия, лихорадка, острый тонзиллит. Однако могут наблюдаться и кожные папулезные высыпания, спленомегалия, затруднение носового дыхания, в 80 % случаев развивается поражение печени.

Чаще всего при инфекционном мононуклеозе возникает регионарная лимфаденопатия, но возможна и генерализованная (примерно 10 %), вплоть до поражения внутригрудных лимфоузлов. Установить диагноз помогает лабораторная диагностика. В периферической крови наблюдаются лимфоциты с широкой базофильной цитоплазмой.

Нельзя не упомянуть болезнь кошачьих царапин (фелиноз), вызываемую грамотрицательной палочкой Bartonella henselae. 

Болезнь характеризуется регионарным лимфаденитом, однако в 20 % случаев вовлекается более одного лимфоузла. Чаще поражаются подмышечные лимфоузлы. В моей клинической практике наблюдалось значительное увеличение надключичного лимфоузла — до 3 см, требующее, как известно, биопсии.

У данного пациента, несмотря на локализацию лимфаденопатии, по результатам биопсии диагностирован фелиноз. Спонтанное выздоровление при данной патологии может наступить через 2–4 месяца. Но мы, как правило, не ждем и при подозрении на болезнь кошачьих царапин назначаем антибактериальную терапию.

Увеличенные лимфоузлы более 1 см в диаметре 2-х или более несмежных групп, сохраняющиеся минимум 3 месяца в отсутствие какого-либо текущего заболевания или лечения, которое могло бы вызвать такой эффект, являются синдромом персистирующей генерализованной лимфаденопатии.

Чаще увеличиваются шейные, подмышечные и подчелюстные лимфоузлы, как правило, симметрично. У трети пациентов заболевание сопровождается незначительным увеличением селезенки.

Аспекты диагностики

Мы говорим о том, что инфекция — самая частая причина лимфаденопатии, но всегда сложна дифференциальная диагностика.

С чего стартовать, на что обратить внимание? Во-первых, возраст пациента: у детей в 80 % случаев — реактивная лимфаденопатия, в то время как у взрослых в 70–80 % — опухолевое поражение. Во-вторых, очень важны анамнестические данные (перенесенные инфекции, вакцинации, длительность лимфаденопатии и др.), показатели периферической крови, характер лимфаденопатии.

Далее — наличие дополнительных клинических признаков — увеличение селезенки, лихорадка, кожные высыпания, суставной синдром, поражение легких и др.

Международные характеристики лимфоузлов — размер, изменение окраски кожи, болезненность, консистенция, спаянность с окружающими тканями, подвижность, флюктуация — все это позволяет уже на первом  этапе провести определенную дифференциальную диагностику. Лабораторно-инструментальные исследования, весь наш диагностический поиск осуществляется в соответствии с причинами, которые чаще всего вызывают лимфаденопатию у детей. УЗИ лимфоузлов иногда уже на раннем диагностическом этапе позволяет дифференцировать острый лимфаденит.

К обязательным исследованиям относятся развернутый ОАК, ОАМ, анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты, развернутый БАК, УЗИ брюшной полости (внутрибрюшные лимфоузлы, изменения печени, селезенки), R-графия, КТ грудной клетки (внутригрудные лимфоузлы, диффузные/очаговые изменения в легких).

Светлана Ходулева приводит «подсказки», которые могут быть в общем анализе крови и на которые следует обращать внимание при наличии лимфаденопатии (см. таблицу).

Таблица. ОСНОВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ У ПАЦИЕНТОВ С ЛИМФАДЕНОПАТИЕЙ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С РАЗЛИЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ.

После обследования показаниями к консультации детского онколога-гематолога являются любая необъяснимая лимфаденопатия; лимфаденопатия с наличием симптомов интоксикации при отсутствии клинических признаков инфекции; лимфаденопатия с увеличением печени и селезенки, изменениями в ОАК; отсутствие эффекта от эмпирической антибактериальной терапии.

Показания к биопсии лимфоузла: высокая вероятность опухоли по клиническим данным; необъяснимая лимфаденопатия после выполнения всех неинвазивных исследований — диагноз не установлен; диагноз установлен по результатам неинвазивных исследований, но, несмотря на лечение, лимфаденопатия персистирует.

Нет золотого стандарта по размеру лимфоузла, требующего биопсии. Но чаще всего следующие показатели являются решающими: лимфоузлы плотные, безболезненные, более 2 см в диаметре, надключичная локализация независимо от размера лимфоузла. И если принимается решение о целесообразности биопсии, то это открытая биопсия пораженного лимфоузла.

Мы живем в век аутоиммунных заболеваний, их диагностируется все больше и больше, и на постановку диагноза (конкретной нозологической формы) иногда уходят месяцы. Часто все начинается с лимфаденопатии неуточненного генеза. И, несмотря на превалирующую инфекционную природу лимфаденопатии у детей, процитирую слова детского онколога Чарльза Камерона: «Не будьте ни слишком беспечны относительно возможности заболевания раком у детей, ни слишком обеспокоены. Но будьте начеку!»

Ссылка: https://medvestnik.by/konspektvracha/infektsiya-kak-prichina-limfadenopatii-u-detej