Делегированный синдром Мюнхгаузена в практике педиатра

06.01.2025

Специальности

Синдром Мюнхгаузена — симулятивное расстройство, при котором человек преувеличенно изображает (симулирует) или искусственно вызывает у себя симптомы болезни, чтобы подвергнуться медицинскому обследованию, лечению, госпитализации, хирургическому вмешательству и т. п. Однако в детской практике необходимо помнить о такой его разновидности, как «синдром Мюнхгаузена через представителя» (также «делегированный синдром Мюнхгаузена», англ. Münchausen syndrome by proxy, MSBP, или FDIA – Factitious disorder imposed on another) – когда родители или опекуны намеренно вызывают у ребенка болезненные состояния и весьма качественно симулируют соответствующие симптомы.

Данная патология опасна последствиями для физического и психического здоровья детей и рассматривается как вариант «синдрома избитого ребенка» (в отечественной медицинской литературе чаще приводятся клинические случаи, соответствующие «синдрому травматической тряски ребенка», отчего эта терминология более распространена). Подобным расстройством чаще страдают мать или супруга, нежели лица мужского пола. При этом взрослые, симулирующие болезни ребёнка, нередко сами проявляют поведение, типичное для синдрома Мюнхгаузена.

Предположительно, больные с синдромом Мюнхгаузена составляют 0,8-9% от общего количества пациентов, обращающихся за помощью в медицинские учреждения. В среднем, по оценкам, частота в популяции составляет около 7 случаев на 100 000 взрослых жителей. По данным клиники Кливленда, примерно 1000 из 2,5 млн случаев жестокого обращения с детьми ежегодно могут быть связаны с этим вариантом синдрома Мюнхгаузена.

В журнале Pediatric Rheumatology за 2017 опубликовано клиническое наблюдение синдрома, имитирующего системное моногенное аутовоспалительное заболевание у 3-летнего мальчика, причем оно было верифицировано гистологически (выявлены полиморфноядерные гранулоцитарные инфильтраты – sic.!). Симптомы включали рецидивирующую лихорадку, эритематозные и / или волдырчатые поражения кожи, ангионевротический отек, склонность к кровотечениям, инфекции наружного уха и обратимую анизокорию при отсутствии лабораторных признаков системного воспаления. После двух с половиной лет обширных диагностических исследований и множества эмпирических методов лечения был установлен окончательный диагноз делегированного синдрома Мюнхгаузена, ребенок отлучен от матери (при госпитализации с ним остался отец), и в течение 2 недель все симптомы прошли.

Большинство пациентов с синдромом Мюнхгаузена выросли в неполных семьях, где один родитель не имел резервов и возможностей для удовлетворения потребностей малыша в ощущении близости и защищенности. Некоторые больные имели и отца, и мать, но росли в атмосфере холодности, отвержения и невнимания к эмоциональным нуждам ребенка.

Триггером к возникновению заболевания обычно становится тяжелая болезнь или травма в детском возрасте, вызвавшая резкое изменение родительского внимания. Получение недостающего ощущения заботы и защищенности, находясь в центре внимания родителей и медицинского персонала, в дальнейшем может сформировать патологический паттерн, во взрослом возрасте перенесенный на подопечного ребенка. В некоторых случаях причиной появления синдрома может быть и стресс на фоне проблемного брака.

Пациенты тщательно изучают специальную медицинскую литературу, особенно симптомы и особенности течения симулируемого заболевания, поэтому они, в отличие от больных с другими истерическими расстройствами, очень точно воссоздают клиническую картину болезни. Чаще всего они имеют хорошее образование, но из-за психологической незрелости, импульсивности, эгоцентризма и неадаптивного поведения ощущают свое социальное положение как недооцененное, у них возникают проблемы с устройством на работу и в построении стабильных семейных отношений.

В качестве «представителя», на которого обращено «делегирование», обычно выступают дети младшего возраста, реже – старики и инвалиды (т.е. человек, неспособный рассказать окружающим о действиях пациента-опекуна). В основном наблюдается у матерей, реже – у жен инвалидов, медсестер педиатрических отделений и сиделок инвалидов.

Симптомы и признаки синдрома Мюнхгаузена

Клиника серьезного, жизнеугрожающего, но довольно редкого заболевания.
Драматичная, но противоречивая история болезни.
«Смазанные» симптомы, которые усугубляются или изменяются в ходе лечения.
Появление новых симптомов после отрицательных результатов анализов.
Частые рецидивы, несмотря на адекватность терапии и рекомендуемой профилактики.
Превосходное знание больниц, методов лечения, медицинской терминологии, описания болезней из учебников.
Активные требования как можно большего числа исследований, особенно сложных.
Многочисленные обращения за медпомощью в многочисленные ЛПУ, нередко даже в разных городах.
Нежелание взрослого опекуна позволить поговорить с другими членами семьи.
«Путешествия» от врача к врачу, либо по молодым, либо, напротив, пользующихся репутацией наиболее опытных, обвинения «предыдущих» врачей в некомпетентности, возможно даже «история» жалоб в администрацию ЛПУ и департаменты/министерства здравоохранения.

Обычно предъявляются многочисленные жалобы на рвоту, диарею, экзантемы и энантемы, лихорадку, симулируются кровотечения, удушье, аллергия, отравления и синдром внезапной детской смерти. Для этого больные с делегированным синдромом Мюнхгаузена дают ребенку ненужные медикаменты или не дают необходимые, превышают дозу, препятствуют дыханию, закрывая рот и нос руками, подушкой или полиэтиленовым пакетом, медлят с вызовом скорой помощи и т. п. Эти действия позволяют больным сначала создать картину тяжкого состояния жертвы, а затем продемонстрировать активные меры по ее спасению, формируя образ «спасителя» и крайне заботливого опекуна. Многократное повторение этих действий влияет на психику и физическое здоровье жертв, может повлечь ее смерть или инвалидизирующее заболевание.

Из-за образа «самоотверженного спасителя» делегированный синдром Мюнхгаузена трудно своевременно диагностировать. Окружающие, не имея надежных доказательств и не желая обвинений в клевете, молчат о своих подозрениях. Пациенты же с делегированным синдромом Мюнхгаузена представляют случаи озвученных подозрений как злонамеренное преследование, манипулируют мнением не погруженных в конкретный случай окружающих и привлекая новых сторонников. Тем самым получая дополнительные подкрепления своему психозу, вновь оказавшись в центре внимания.

Врачам-педиатрам следует подумать о возможности делегированного синдрома Мюнхгаузена, если у ребенка отмечаются:

часто повторяющиеся травмы, болезни;
клиника, не вполне соответствующая ни заболеванию;
расхождение симптоматики и результатов анализов;
улучшение при госпитализациях, с последующим возвратом симптоматики дома.

Симптомы у родителя (опекуна):

стремление привлечь к себе внимание;
избыточная демонстрация преданности и самоотверженности, стремление оставаться с ребенком как можно дольше, даже под очевидно надуманными предлогами;
активное и даже чрезмерное взаимодействие с медицинским персоналом;
преувеличение выраженности симптомов ребенка;
стремление отвечать на вопросы врачей за ребенка;
свободная ориентировка в медицинской терминологии;
настойчивое «подталкивание» врача к «срочной» операции или иного инвазивного вмешательства;
обращения преимущественно в конце смены, или рабочего дня, в середине или конце рабочей недели, когда внимание медперсонала притупляется;
выраженная удовлетворенность при получении истребуемой медпомощи, либо неудовольствие при отрицательном диагнозе, угрозы жалоб и разбирательств.

Опасность делегированного синдрома Мюнхгаузена еще и в том, что симулированные симптомы тяжелых заболеваний и состояний требуют назначения лекарственных средств, которые затушевывают и путают проявления реально причиненных ребенку вредных воздействий, осложняя диагностику.

Делегированный синдром Мюнхгаузена нашел отражение в кинематографе: в 2008 году вышел отечественный фильм «Похороните меня за плинтусом» по одноименной повести Павла Санаева. В 2018 – сериал «Притворство», в основе – реальная история Клодин Бленчард и ее дочери Джипси Роуз. Годом позже – сериал «Острые предметы», по одноименному роману Гиллиан Флинн. Спустя год вышел триллер «Взаперти», снятый Анишем Чаганти по его собственному сценарию, написанному совместно с Севом Оганяном.

В заключение – весьма показательный случай из практики психиатра Глеба Поспелова (цитируется по «Катрен Стиль, онлайн журнал для фармацевтов и медицинских работников», выпуск 135 Врач, январь 2015):

«Молодую женщину ко мне на прием буквально волоком затащил муж. Суть жалоб сводилась к болезненной тревоге, чувству напряжения, перепадам настроения, раздражительности, постоянном страхе за здоровье десятилетнего сына.

У мальчишки пару лет назад обнаружились проблемы со зрением; был установлен довольно безобидный диагноз. У пациентки же возникла уверенность, что ребенку грозит слепота. Вопреки убеждениям окулистов и родных — женщина не находила себе места. Она пользовалась малейшей возможностью показать сына «лучшему специалисту», не отпускала его на занятия спортом: «Ты же ослепнешь!..». Начала тайком от семьи самостоятельно закупать и давать сыну лекарства «от глаз». Любые возражения встречала в штыки, обвиняла близких в черствости. Дальше — больше. Выяснилось, что мать добивается от окулистов направления на операцию. Для мальчика, естественно. На этом терпение мужа иссякло, и он повел жену к психиатру.

Я долго собирал сведения о жизни пациентки. Женщина с яркими истероидными чертами, неглупая, но не реализовавшаяся в жизни, не добившаяся «достойного» внимания окружающих, на материальном обеспечении любящего мужа… В общем, всё вполне укладывалось в описанный ранее стереотип. В беседе больная признала, что искала возможность стать нужной «хоть для кого‑то»…

В описанном случае мне, как врачу, повезло. Болезнь зашла не слишком далеко; женщина согласилась на лечение. Ситуация разрешилась благополучно. Но у меня остался тот самый осадок, о котором я упоминал вначале. Ощущение дремучей жути, пугающего мрака больной души, словно ищущей жертву, которую можно ласково задушить в объятиях…

Сейчас в нашей стране (да и многих других) отсутствует законодательная база для рассмотрения подобных ситуаций. В случае синдрома Мюнхгаузена врач сталкивается с ложью и саморазрушительным поведением больного, который пытается втянуть в свою игру и доктора. Проблема приобретает этический характер: врач не может рассчитывать на открытое общение и честность подобных пациентов, а значит, не может действовать в их интересах.

«Мюнхгаузены» — это всегда трудные пациенты: диагноз можно заподозрить, но невозможно его установить без всестороннего обследования и длительного динамического наблюдения. Об этом заболевании можно подумать, когда опытный клиницист говорит: «Первый раз встречаюсь с подобным случаем!».

Источники:

Синдром Мюнхгаузена: ложь, которая убивает / КатренСтиль, онлайн журнал для фармацевтов и медицинских работников // вып. 135 Врач – январь 2015. – https://www.katrenstyle.ru/syndrome/sindrom_myunhgauzena_lozh_kotoraya_ubivaet16
A review about munchausen syndrome by proxy: form of child abuse. / Cömert IT, Ugraş S, İşlek DS, et al. // Forensic Res Criminol Int J. 2018;6(2):86–88. DOI: 10.15406/frcij.2018.06.00188
Самый больной на свете человек: что такое синдром Мюнхгаузена / Сетевое издание «РБК» // https://style.rbc.ru/health/61bb6aa59a79472d97580f03
Синдром Мюнхгаузена / Рувики Новая Российская интернет-энциклопедия // Синдром Мюнхгаузена — Рувики: Интернет-энциклопедия
Factitious disorder imposed on another / Wikipedia The Free Encyclopedia // Factitious disorder imposed on another - Wikipedia
Синдром Мюнхгаузена: тайны человеческой психики / Машевич Е.А. / Сайт ООО «Медицинаобомне» https://medaboutme.ru/ // https://medaboutme.ru/articles/sindrom_myunkhgauzena_tayny_chelovecheskoy_psikhiki
Wittkowski, H., Hinze, C., Häfner-Harms, S. et al. Munchausen by proxy syndrome mimicking systemic autoinflammatory disease: case report and review of the literature. Pediatr Rheumatol 15, 19 (2017). https://doi.org/10.1186/s12969-017-0152-6
Выявление медицинского насилия над ребенком – делегированного синдрома Мюнхгаузена /Источник: MedUniver // https://meduniver.com/Medical/pediatria/mednasilie_nad_rebenkom.html
Орлов Ф.В., Голенков А.В. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СИМУЛЯТИВНОМ РАССТРОЙСТВЕ (СИНДРОМ МЮНХГАУЗЕНА) . Медицинская сестра, 2019; (2): 19-22 https://doi.org/10.29296/25879979-2019-02-05
Стрельцов Е.А. Синдром Мюнхгаузена. Медицинский вестник Юга России. 2020;11(2):19-22. DOI 10.21886/2219-8075-2020-11-2-19-22
Синдром Мюнхгаузена /Портал «Красота и Медицина» https://www.krasotaimedicina.ru/ // https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/psychiatric/munchausen-syndrome