Черепно-мозговая травма у детей: эпидемиология, патогенез и особенности диагностики

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – это механическое повреждение черепа и внутричерепного содержимого, включая вещество, сосуды мозга, черепно-мозговые нервы и мозговые оболочки.

NB! Диагноз устанавливается при наличии четкого указания на травму головы [1].

У детей раннего возраста ЧМТ часто возникает при падениях. Симптомы включают тошноту и рвоту, головокружение, нарушения сознания и астению. Требуется незамедлительная медицинская помощь. У детей младшего возраста ЧМТ может повлиять на основные этапы взросления и привести к задержке речевого и языкового развития, социальных навыков и других важных функций [3]. Важно тщательное соблюдение и проведение всех этапов комплексной реабилитации.

Смертность среди детей с тяжелой ЧМТ колеблется по разным регионам от 12 до 30%, среди детей, госпитализированных с нейротравмой, доля тяжелой ЧМТ – до 6%, это порядка 4000 инвалидов ежегодно [2].

Факторы риска черепно-мозговой травмы [3]:

Возраст. Дети подвергаются более высокому риску ЧМТ из-за недостаточного развития нервной системы, координации и недооценки опасностей.

Пол. Мальчики чаще страдают ЧМТ (более активное участие) в рискованных играх.

Участие в контактных видах спорта.

Отсутствие или снижение родительского контроля. Дети, за которыми не присматривают должным образом, с большей вероятностью будут вести себя рискованно.

Ранее существовавшие заболевания. Пациенты с эпилепсией или тромбофилиями более восприимчивы к ЧМТ.

Травмирующий фактор за миллисекунды вызывает первичные необратимые повреждения, запускающие каскад вторичных биохимических и иммунологических реакций: отек мозга, внутричерепные гематомы и кровоизлияния, артериальную гипотензию, гипо- и гиперкапнию, лихорадку, облегчающие в ряде случаев присоединение инфекции [1]. Вторичные повреждения усугубляют тяжесть состояния и являются причиной неблагоприятного исхода. Чем младше ребенок, тем ниже у него толерантность к кровопотере, гипертермии, гипоксии и гипотонии, больше склонность к отёку мозга, развитию внезапной и быстрой декомпенсации функций; тем ярче генерализованные реакции и меньше очаговая симтоматика.

NB! Однако при своевременном вмешательстве вторичные повреждения – потенциально обратимый процесс!

При ЧМТ выделяют три периода в течение травматической болезни [4]:

• острый период, от 2 до 10 недель – от момента повреждающего воздействия до стабилизации на каком-либо уровне нарушенных общемозговых и общеорганизменных функций, либо смерти пострадавшего (при сотрясении мозга – до 2 недель, легком ушибе мозга – до 3 недель, средне-тяжелом ушибе мозга – до 4 – 5 недель, тяжелом ушибе мозга – до 6 – 8, при диффузном аксональном повреждении – до 8 – 10 недель);

• промежуточный период – от стабилизации нарушенных травмой функций организма до полного или частичного восстановления либо устойчивой компенсации (при легкой ЧМТ – до 2 месяцев, при среднетяжелой ЧМТ – до 4 месяцев, при тяжелой ЧМТ – до 6 месяцев);

• отдаленный период – до 2 лет, клиническое выздоровление или максимально достижимая реабилитация, либо возникновение и/или прогрессирование обусловленных ЧМТ новых патологий.

Выделяют легкую ЧМТ (представленную исключительно диагнозом «сотрясение мозга»), при которой может быть потеря сознания до 30 минут и/или амнезия до 24 часов – оценка по педиатрической шкале комы Глазго (ШКГ; см. Табл.1) в 13–15 баллов; средне-тяжелую ЧМТ (включает в себя ушиб мозга легкой или средней степени тяжести и эпидурально-поднадкостничные гематомы без сдавления мозга) – 9–12 баллов ШКГ; тяжелую ЧМТ (включает ушиб мозга тяжелой степени, · внутричерепные гематомы со сдавлением – острая эпидуральная, субдуральная, внутримозговая гематома, – и диффузно-аксональное повреждение) – 3–8 баллов ШКГ [1].

Табл. 1 Педиатрическая шкала комы Глазго (по Morray JP et al: Coma scale for use in brain-injured children. Critical Care Medicine 12:1018, 1984):

Открывание глаз	Речевая реакция	Двигательная реакция
1 - нет	1 – отсутствует	1 - отсутствует
2 - на боль	2 - не успокаивается при плаче, беспокоен	2 - патологическое разгибание на боль
3 - на звук	3 - при плаче успокаивается, но ненадолго, стонет	3 – патологическое сгибание на боль
4 - спонтанное	4 - ребёнка при плаче можно успокоить, интерактивность неполноценная	4 - отдергивание на боль
	5 - ребёнок улыбается, ориентируется на звук, следит за объектами, интерактивен	5 - локализация боли
		6 - выполнение инструкций

Баллы суммируются. 15 баллов – ясное сознание; 13–14– умеренное оглушение; 11–12 – глубокое оглушение; 9 –10 – сопор; 7 – 8 – умеренная кома; 4 – 6 – глубокая кома; 3 балла – терминальная кома.

При осмотре могут быть ушибы, ссадины, раны, перелом костей основания черепа (кровоподтеки в области сосцевидного отростка (симптом Беттла), периорбитальные гематомы (симптом «очков»), истечение жидкости из наружных слуховых проходов, носа, рта, эмфизема лица, подвижность костей лицевого скелета, экзофтальм, гематомы мягких тканей.

По наличию повреждений мягких тканей выделяют закрытую тяжелую ЧМТ (с повреждением мягких тканей до апоневроза) и открытую (с повреждением мягких тканей глубже апоневроза). Последнюю также подразделяют на проникающую – твердая мозговая оболочка (ТМО) повреждена, – и непроникающую (ТМО не повреждена).

После общего осмотра проводится оценка неврологического статуса пациента, включая:

1) оценку уровня сознания по ШКГ;

2) состояние зрачков (диаметр, симметричность, фотореакции);

3) двигательного ответа на болевое раздражение (локализация боли, сгибательная реакция, разгибательная реакция, отсутствие двигательной реакции;

4) функций черепных нервов;

5) состояние рефлексов;

6) менингеальный синдром;

7) глазодвигательные нарушения.

NB! Все пациенты с ЧМТ требуют повторного динамического неврологического осмотра.

В 30% наблюдается анизокория, которая чаще всего развивается на стороне гематомы (в 82%; в 18% – на противоположной) [1]. Необходимо учитывать, что острая эпидуральная гематома (ОЭГ) в 10% случаев, а острая субдуральная (ОСГ) – в 5% может характеризоваться трехфазным течением – первичная утрата сознания, далее светлый промежуток и повторное ухудшение состояния с развитием снижения уровня сознания до сопора или комы [5]. До 90% пациентов с ОЭГ имеет перелом костей черепа. Следует помнить о риске отсроченного нарастания ОЭГ, поэтому пациентам с тяжелой ЧМТ при выявлении ОЭГ небольшого объема необходимо проведение повторной спиральной компьютерной томографии (СКТ) головного мозга.

В отличие от эпидуральных, субдуральные гематомы не ограничены в своем распространении и могут располагаться над 2 долями мозга и более, при этом переломы костей черепа при ОСГ встречаются реже, чем при ОЭГ – до 45% [5]. В отличие от ОЭГ при ОСГ дислокационный синдром развивается медленнее, в клинической картине преобладают общемозговые симптомы и психические нарушения, несколько чаще встречаются эпилептические приступы (до 12%).    Трехфазное течение при ОСГ встречается редко, однако чаще выражена анизокория (до 56%) и брадикардия (50%), до 28% пациентов имеет контралатеральную пирамидную недостаточность. Тяжесть состояния пациента с ОСГ обусловлена ее объемом, так при объеме гематомы до 50 см3 пациенты не имеют грубого нарушения уровня бодрствования [1].

Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется утратой сознания на срок от нескольких часов до нескольких суток, развивается сопор или кома, может отмечаться психомоторное возбуждение, стволовые симптомы, горметония (короткие приступы сильнейшего тонического спазма мышц в парализованных конечностях при обширных церебральных поражениях), менингеальные знаки, эпилептические приступы, нарушение витальных функций. Появление брадикардии при ЧМТ обусловлено рефлекторным раздражением ядер блуждающего нерва вследствие развития внутричерепной гипертензии (ВЧГ) и дислокации [5].

Диффузное аксональное повреждение головного мозга характеризуется длительным, до 2—3 нед., коматозным состоянием, выраженными стволовыми симптомами (парез взора вверх, разностояние глаз по вертикальной оси, двустороннее угнетение или выпадение световой реакции зрачков, нарушение или отсутствие окулоцефалического рефлекса и др.). Часто наблюдаются нарушения частоты и ритма дыхания, нестабильность гемодинамики. Характерной особенностью клинического течения диффузного аксонального повреждения является переход из длительной комы в стойкое или транзиторное вегетативное состояние, о наступлении которого свидетельствует появление ранее отсутствовавшего открывания глаз спонтанно либо в ответ на различные раздражения. При этом нет признаков слежения, фиксации взора или выполнения хотя бы элементарных инструкций (данное состояние называют апаллическим синдромом).

Вегетативное состояние у таких больных длится от нескольких суток до нескольких месяцев и характеризуется функциональным и/или анатомическим разобщением больших полушарий и ствола мозга. По мере выхода из вегетативного состояния неврологические симптомы разобщения сменяются преимущественно симптомами выпадения. Среди них доминирует экстрапирамидный синдром с выраженной мышечной скованностью, дискоординацией, брадикинезией, олигофазией, гипомимией, мелкими гиперкинезами, атаксией. Одновременно проявляются нарушения психики: резко выраженная аспонтанность (безразличие к окружающему, неопрятность в постели, отсутствие любых побуждений к какой-либо деятельности), амнестическая спутанность, слабоумие. Вместе с тем наблюдаются грубые аффективные расстройства в виде гневливости, агрессивности.

Рекомендуется всем пациентам с нарушением сознания для уточнения неврологического статуса и тяжести повреждения дополнительно использовать шкалу FOUR (Табл.2) и Питтсбургскую шкалу повреждения ствола мозга (Табл. 3).

Табл. 2 Шкала комы FOUR (Full Outline of Un Responsiveness)

Баллы	Глазные  реакции (E)	Двигательные  реакции (M)	Стволовые  рефлексы (B)	Дыхательный паттерн (R)
4	Глаза открыты, слежение и мигание по команде	Выполняет команды (знак отлично, кулак, знак мира)	Зрачковый и корнеальный рефлексы сохранены	Не интубирован, регулярное дыхание
3	Глаза открыты, но нет слежения	Локализует боль	Один зрачок расширен и не реагирует на свет	Не интубирован, дыхание Чейн–Стокса
2	Глаза закрыты, открываются на громкий звук, но слежения нет	Сгибательный ответ на боль	Зрачковый или роговичный рефлексы отсутствуют	Не интубирован, нерегулярное дыхание
1	Глаза закрыты, открываются на боль, но слежения нет	Разгибательная поза на боль	Зрачковый и роговичный рефлексы отсутствуют	Сопротивляется аппарату ИВЛ
0	Глаза остаются закрытыми в ответ на боль	Нет ответа на боль или генерализованный миоклонический эпистатусов	Отсутствуют зрачковый, роговичный и кашлевой рефлексы	Полностью синхронен с аппаратом ИВЛ или апноэов

Максимальное число баллов по шкале FOUR - 16, минимальное - 0.

16 - Ясное сознание; 15 - Умеренное оглушение; 13-14 - Глубокое оглушение; 9-12 - Сопор; 7-8 - Кома I; 1-6 - Кома II; 0 - Кома III

Табл.3 Питтсбургская шкала оценки состояния ствола головного мозга

Тип рефлекса	Баллы
Рвотный или кашлевой	Есть = 2	Нет = 1
Рефлексы с трахеи	Есть = 2	Нет = 1
Корнеальный рефлекс	Есть = 2	Нет = 1
Окуловестибулярный рефлекс	Есть = 2	Нет = 1
Реакция правого зрачка на свет	Есть = 2	Нет = 1
Реакция левого зрачка на свет	Есть = 2	Нет = 1

Хороший результат – 15, неудовлетворительный – 6.

Рекомендовано всем пациентам с нарушением сознания как можно раньше начать проведение мониторинга АД, ЧСС, ЧД, пульсоксиметрии. Обязательна консультация нейрохирурга!

Оценка общего состояния пациента включает в себя оценку состояния дыхательных путей и характера дыхания (свободное, затрудненное, поверхностное, патологическое, ритмичное, наличие или отсутствие пневмо-гемоторакса) и состояния сердечно-сосудистой системы (характер пульса на сонной и лучевой артерии (при отсутствии пульса на лучевой – наличие его на сонной), систолическое давление, тоны сердца, ЧСС.

Важно учитывать особенности психомоторного развития ребенка, максимально полно выяснять анамнез жизни и сопутствующих состояний и заболеваний, а также обстоятельств травмы – у родственников или сопровождающих лиц.

При оценке неврологического статуса учитывается влияние медикаментозной седации. Особое внимание уделяется пациентам (дети, подростки) в состоянии алкогольного опьянения, у которых при легкой ЧМТ могут наблюдаться очаговые неврологические симптомы. Проводится отдельная оценка очаговых, общемозговых, менингеальных и стволовых симптомов поражения.

В обязательном порядке всем детям с ЧМТ проводят общеклинический анализ крови, анализ крови биохимический, коагулограмму, общий (клинический) анализ мочи для оценки состояния внутренних органов (печени, почек, поджелудочной железы, желчного пузыря и др.), выявления/исключения активного воспалительного процесса, а также нарушений водно-солевого обмена. Всем пациентам с тяжелой ЧМТ при поступлении рекомендовано КТ органов брюшной полости или УЗИ органов брюшной полости (комплексное) для исключения сочетанных повреждений и регистрацию электрокардиограммы для оценки состояния функции сердца [1].

«Золотой стандарт» диагностики среднетяжелой (ШКГ 12–9 баллов) и тяжелой ЧМТ (ШКГ 8–3 балла) – компьютерная томография головного мозга (КТ) [1]. Показания к проведению КТ при легкой ЧМТ – наличие риск-факторов внутричерепных повреждений (возраст до 2 лет, амнезия более 30 минут, падение с высоты более 1 м или симптомы появились после ныряния головой вперед, высокоэнергетичный механизм травмы – после ДТП с высокой скоростью, мотоциклетной травме или СИМ, интоксикация алкоголем или другими веществами угнетающими ЦНС, симптом «очков», кровоподтек в области сосцевидного отростка, снижение ШКГ на 2 балла в течение клинического мониторинга, судороги, многократная рвота при отсутствии других причин , интенсивная головная боль после травмы, общее беспокойство, изменение поведения , травма черепа у пациентов, страдающих коагулопатией, очаговая неврологическая симптоматика, подозрение на перелом костей черепа, профузное кровотечение/подозрение на ликворею из носоглотки и/или ушей, нейрохирургическая патология в анамнезе, при наличии парестезий в конечностях).

Рекомендуется проведение МРТ головного мозга для уточнения объема и характера в случаях диффузно-аксонального повреждения и ушибов мозга при доступности исследования. Показанием к проведению МРТ у детей может быть сам факт ЧМТ, сопровождающийся появлением очаговой неврологической симптоматики. Однако следует помнить о факторе времени и по возможности сокращать изменения параметров и протокола исследования.

Анализ спинномозговой жидкости рекомендовано проводить при подозрении на развивающиеся интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения. Поясничную пункцию рекомендовано осуществлять при отсутствии клинических и КТ признаков дислокационного синдрома, сохраненной проходимости ликворопроводящих путей во избежание развития и нарастания процессов вклинения и дислокации головного мозга.

Список литературы:

• Черепно-мозговая травма у детей. Клинические рекомендации. ID: 493. /Ассоциация нейрохирургов России. Всероссийское Общество по детской нейрохирургии / Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ/2022 https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/493_2

• Валиуллина С.А, Семенова Ж. Б., Шарова Е.В. Организационно-экономические и управленческие аспекты оказания медицинской помощи детям с черепно-мозговой травмой. /Российский педиатрический журнал. 2010.-N 2.-С.43-46.

• Черепно-мозговая травма у детей /Клинический институт мозга/Главная-Пациентам-Энциклопедия-Ru-Ч-Черепно-мозговая травма у детей/ https://www.neuro-ural.ru/patient/dictonary/ru/ch/cherepno-mozgovaya-travma-u-detej.html

• Черепно-мозговая травма. Диагностика и лечение / Л. Б. Лихтерман. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 488 с.

• Крылов В.В. Хирургия тяжелой черепно-мозговой травмы/Под общей редакцией Крылова В.В., Талыпова А.Э., Левченко О.В. //Москва, 2019. – 647 с.